Побочка · побочные эффекты лекарств

Обратная сторона таблетки

Лекарства продлевают жизнь, и мы это знаем. Но у каждой таблетки есть обратная сторона: побочные эффекты, привыкание, опасные сочетания и каскад назначений, когда побочку лечат новым лекарством. Об этом редко говорят на приёме. Здесь собрано то, что написано в исследованиях и официальных предупреждениях, каждое утверждение со ссылкой.

«Зри в корень!»

«Многие вещи нам непонятны не потому, что наши понятия слабы; но потому, что сии вещи не входят в круг наших понятий».
Козьма Прутков

Регулятор Испытание Наблюдение Сообщения Суд

Нажмите на часть таблетки или выберите раздел ниже. Красный центр — каскад лекарств.

6,5%из 18 820 госпитализаций в двух больницах Англии были связаны с побочным действием лекарствBMJ, 2004 ↗

1,3 млнчеловек в год пострадали от ошибок с лекарствами в СШАВОЗ ↗

$42 млрдв год стоят миру ошибки с лекарствами, почти 1% всех расходов на здоровьеВОЗ ↗

9,5%пожилых, начавших блокатор кальциевых каналов, через год получали мочегонное; в контроле 3%JAMA Intern Med, 2020 ↗

Круг с фигурой человека, разделённой вертикально пополам: слева чистая природа, вода, овощи и здоровые органы, справа фастфуд, таблетки, заводской дым и больные органы

00 · Зри в корень

Как читать побочку

Прежде чем бояться или не бояться таблетки, полезно понять, как считают её вред. В инструкции частоту побочных эффектов пишут по единой европейской шкале.

Очень часто≥ 1 из 10У каждого десятого и чаще

Часто1 из 10 – 1 из 100До одного из десяти

Нечасто1 из 100 – 1 из 1000Один в большом классе школы

Редко1 из 1000 – 1 из 10 000Один на небольшой посёлок

Очень редко< 1 из 10 000Один на городок

Шкала из европейского руководства по инструкциям к лекарствам. Еврокомиссия, руководство SmPC ↗

Три вопроса, которые стоит задать

Относительный или абсолютный?

«Риск выше на 37%» и «на 1,3 человека из 100 в год» могут описывать одно и то же. Просите абсолютные цифры: из 100 человек, как я, сколько получат пользу и сколько вред.

В/Н

Вторичная или первичная профилактика?

После инфаркта польза многих лекарств большая. У здорового человека «на всякий случай» польза меньше, и вред может её перевесить. Это главный вопрос для статинов и аспирина.

≈90%

Ноцебо

Ожидание вреда само вызывает симптомы. В испытании SAMSON около 90% жалоб на статин появлялись и на пустышке. Это не значит, что побочки нет, но значит, что её нужно проверять.

SAMSON, NEJM 2020 ↗

00б · Как действует таблетка

Что делает таблетка на самом деле

Она связывается с мишенью в организме. Знать мишень полезно, потому что именно по ней можно предсказать и пользу, и побочку.

1Проглотили

2Растворилась в жидкостях желудка и кишечника

3Всосалась в кровь и дошла до органов

4Нашла мишень и связалась с ней

5Эффект. А если такая же мишень есть в другом месте, то и побочка

Действует сама молекула. Она связывается с «мишенью» (рецептор, фермент, насос в мембране), как ключ с замком. Поменяйте молекулу, и эффект меняется; поменяйте дозу, и меняется его сила.

Откуда берётся побочка. Мишень, которую блокирует таблетка, часто есть не только там, где нужно. Обезболивающее блокирует фермент ЦОГ и в месте воспаления, и в слизистой желудка. Отсюда язва. Таблетка от давления расширяет сосуды везде, и отсюда отёки лодыжек. Это общая фармакология, она есть в любом учебнике.

Откуда берётся каскад. Побочный эффект первой таблетки выглядит как новая болезнь. Врач назначает вторую. У второй свои побочки, и появляется третья. В таблице ниже: что делает группа препаратов, чем это обычно заканчивается и какие цепочки описаны в литературе.

Слева клетка в разрезе с органеллами, справа человеческое тело и органы, стрелки ведут от клетки к мозгу, лёгким, сердцу, печени, желудку, кишечнику и сосудам — Иллюстрация

Группа	Что делает	Типичная побочка	Возможное продолжение цепочки
Статиныаторвастатин, розувастатин	Блокируют фермент ГМГ-КоА-редуктазу в печени: холестерина производится меньше	Жалобы на мышцы (но чаще от ожиданий), немного выше сахар	Обезболивающие от «болей в мышцах», хотя статин мог быть ни при чём
Ингибиторы АПФэналаприл, лизиноприл	Блокируют фермент, сужающий сосуды: давление падает	Сухой кашель (примерно у каждого десятого), редко отёк лица и горла	Таблетки и сиропы от кашля, антибиотики «от бронхита»
Блокаторы кальциевых каналовамлодипин	Расслабляют стенки сосудов	Отёки лодыжек	Мочегонное, потом потеря калия и головокружение
НПВСибупрофен, диклофенак	Блокируют ЦОГ: меньше боли и воспаления	Желудок, давление, почки, сердце	Омепразол «для желудка», лекарство от давления
ИППомепразол, пантопразол	Выключают «кислотный насос» желудка	Нехватка B12 и магния, переломы, кишечные инфекции при долгом приёме	Добавки магния и B12, лечение инфекции
Бензодиазепиныдиазепам, феназепам	Усиливают тормозящий нейромедиатор ГАМК: успокаивают, усыпляют	Привыкание, падения, провалы в памяти	Доза растёт, добавляют антидепрессант или другое снотворное
Антидепрессанты (СИОЗС)сертралин, пароксетин	Задерживают серотонин между нервными клетками	Сексуальные нарушения, синдром отмены, тревога в первые недели	Снотворное или успокоительное «от тревоги»
Метформин	Снижает выработку глюкозы печенью	Желудок, снижение B12	Онемение в ногах принимают за диабетическое осложнение
Опиоидыоксикодон, трамадол	Садятся на опиоидные рецепторы: снимают боль и дают эйфорию	Запор, сонливость, привыкание, угнетение дыхания	Слабительные, снотворные, рост дозы
Тамсулозин	Расслабляет мышцы шейки мочевого пузыря и простаты	Головокружение, проблемы при операции на глазах	Вторая таблетка от давления
Финастерид	Блокирует превращение тестостерона в более активную форму (5-альфа-редуктаза)	Сексуальные нарушения, настроение	Антидепрессант или препарат для потенции
Фторхинолоныципрофлоксацин	Мешают бактериям копировать ДНК	Сухожилия, нервы, психика	Обезболивающие, лечение тендинита
Химиотерапия	Повреждает быстро делящиеся клетки: и опухоль, и корни волос, слизистую, костный мозг	Тошнота, выпадение волос, падение иммунитета, нейропатия	Противорвотные, факторы роста, обезболивающие
Противозачаточные	Гормоны подавляют овуляцию	Тромбы, настроение, небольшой рост риска рака груди	Антидепрессант при смене настроения
Семаглутид и аналоги	Имитируют гормон кишечника GLP-1: замедляют опорожнение желудка, снижают аппетит	Тошнота, рвота, диарея, желчные камни	Противорвотные, лечение желчного пузыря

Столбец «Что делает» — стандартная фармакология. Столбец «Возможное продолжение» — типичные примеры для размышления: каждая цепочка зависит от конкретного человека. Подтверждённые числа по амлодипину и мочегонным, СИОЗС и другим группам смотрите в разделах ниже. Определение каскада: Rochon, Gurwitz, BMJ 1997 ↗

00в · Ацидоз

Ацидоз: что это на самом деле

В реанимации с ним борются, и это правда. Разберём, что следует из этого факта, а что нет.

Реанимация на рассвете, медсестра в синих перчатках вводит шприц с кровью в анализатор, рядом пробирки с кровью, в глубине кровать пациента и монитор

Что верно

Кровь в норме держит pH около 7,35–7,45. Если pH падает ниже, это ацидоз, и он опасен для жизни. В реанимации кровь на газы и pH берут часто, а раствор соды (бикарбонат натрия) иногда вводят.

Ацидоз встречается при шоке, сепсисе, отказе почек, диабетическом кетоацидозе, лактоацидозе. Это настоящие и тяжёлые состояния.

Что не следует из этого

2018Испытание

Сода в реанимации помогает не всем

BICAR-ICU: 389 взрослых с тяжёлой ацидемией. Общий итог (органная недостаточность на 7-й день или смерть к 28-му) не улучшился. В подгруппе с острым повреждением почек разница не достигла статистической значимости, зато диализ понадобился реже: 35% против 52%. Ацидоз в реанимации чаще следствие тяжёлой болезни, и лечат прежде всего причину.

Разбор BICAR-ICU ↗

2020Испытание

Сода при хронической болезни почек

BiCARB: около 300 человек старше 60 лет с тяжёлой хронической болезнью почек. Бикарбонат не улучшил физическую работоспособность через 12 месяцев. Это одна из областей, где ацидоз лечат содой, но результаты смешанные.

NHS, обзор BiCARB ↗

Наблюдение

Еда почти не двигает pH крови

У здоровых людей рост pH мочи на 1,02 единицы сопровождался сдвигом pH крови всего на 0,014. Авторы обзора пишут, что логика «щелочной диеты» ошибочна, а данных нет, хотя сама диета (больше овощей и фруктов) разумна по другим причинам.

Cancer Network ↗

Итог. Тяжёлые болезни могут сопровождаться ацидозом, но большинство болезней идут при нормальном pH крови: гипертония, диабет 2 типа, астма, аллергия, остеопороз. Если у человека pH ниже 7,35, он, как правило, уже в больнице. Ацидоз в реанимации — признак тяжести состояния, и это не значит, что он причина всех болезней.

Что остаётся гипотезойВлияет ли хроническая кислотная нагрузка питания на кости, почки и мышцы, изучается. Сильных доказательств, что «одна причина всех болезней — закисление», нет, поэтому мы не называем это фактом. Если у вас есть конкретные исследования, пришлите: мы добавим их с честной оценкой качества.

01 · Холестерин

Статины: цифра и корень

Статин снижает холестерин ЛПНП в крови. Корень, из-за которого холестерин высокий, он не убирает: питание, лишний вес, мало движения, курение, инсулинорезистентность, наследственность.

Для чего назначают

ЛПНП годами откладывается в стенке сосудов и вызывает атеросклероз. Это подтверждают более 200 исследований с участием свыше 2 миллионов человек, включая генетические. EAS, 2017 ↗

На каждый 1 ммоль/л снижения ЛПНП инфарктов, инсультов и операций на сосудах становится на 22% меньше, смертей на 10% меньше. 26 испытаний, 170 тысяч человек. CTT, Lancet 2010 ↗

Обратная сторона

2022Испытания

Боли в мышцах

23 испытания, 155 тысяч человек. На статине жалобы на мышцы у 27,1%, на пустышке у 26,6%. Статин добавляет немного жалоб, в основном в первый год и при высоких дозах: на 3% больше при обычных дозах, на 8% при высоких. Примерно 14 из 15 жалоб статином не вызваны.

CTT, Lancet 2022 ↗

2024Испытания

Сахар и диабет

Высокие дозы статинов: новый диабет у 4,8% в год против 3,5% на пустышке. Обычные дозы: 1,3% против 1,2%. Чаще всего у тех, у кого сахар уже был на верхней границе. Авторы считают, что польза перевешивает, но у людей с невысоким риском этот расчёт тоньше.

CTT, Lancet Diabetes Endocrinol 2024 ↗

2026Испытание

Можно ли остановить статин после 75 лет

Франция, около 1 160 человек старше 75 лет, принимавших статин только для первичной профилактики, без перенесённого инфаркта и инсульта. Через 3 года умерли 7,9% среди продолживших и 7,2% среди остановивших: разница в пределах заранее заданной границы. ЛПНП у остановивших вырос со 114,6 до 170,6 мг/дл. Испытание открытое, а участники и так хорошо переносили статин. К тем, кто уже перенёс инфаркт или инсульт, вывод не относится.

SAGA/SITE, Lancet Healthy Longevity, 2026 ↗ US Pharmacist ↗

КореньНаш вывод

Таблетка вместо образа жизни

Статин работает, пока его пьют. Питание, движение, вес и отказ от курения тоже снижают риск, и их стоит обсуждать с врачом до таблетки или вместе с ней, а не вместо неё.

Спросите врача

Какой у меня риск инфаркта и инсульта за 10 лет и насколько его снизит статин?
Это лечение после инфаркта или «на всякий случай»?
Что из питания и движения даст мне сопоставимый эффект?
Если болят мышцы: можно ли снизить дозу или сменить препарат вместо отмены?
Мне больше 75 лет и инфаркта не было: стоит ли пересмотреть статин вместе?

Не отменяйте самиПосле инфаркта, инсульта или стента самостоятельная отмена статина повышает риск повторного события. Любые изменения только вместе с врачом.

02 · Давление

Таблетки от давления

Высокое давление годами повреждает сосуды, сердце, мозг и почки, и лечить его нужно. Но у каждой группы препаратов своя побочка, а у пожилых чем больше таблеток, тем выше риск головокружения и падений.

Для чего назначают

Снижение давления уменьшает риск инсульта, инфаркта и сердечной недостаточности. Обычно нужен не один препарат, а комбинация, и её подбирают постепенно.

Обратная сторона

Испытания

Кашель от ингибиторов АПФ

Сухой упорный кашель — примерно у каждого десятого на эналаприле, лизиноприле и похожих препаратах. Редко бывает отёк губ, языка и горла, это опасно и требует срочной помощи.

Cleve Clin J Med, 2001 ↗

2020Наблюдение

Отёки ног и лишнее мочегонное

Амлодипин и похожие препараты (блокаторы кальциевых каналов) часто дают отёки лодыжек. В Онтарио среди 41 086 пожилых, начавших такой препарат, через год любое мочегонное получили 9,5% (на других таблетках от давления 7,3%, в контроле 3%), петлевое мочегонное 3,5% против 1,8% и 1,4%. Авторы советуют сначала проверить, нужен ли препарат, снизить дозу или сменить его.

Savage et al., JAMA Intern Med 2020 ↗

2012Обзор испытаний

Лёгкая гипертония без других рисков

Кокрейновский обзор 4 испытаний (8 912 человек, 4–5 лет) у людей с лёгким повышением давления и без сердечно-сосудистой болезни: лекарства не снизили общую смертность и число инфарктов и инсультов, а около 9% участников пришлось прекратить приём из-за побочных эффектов. Это не относится к высокому давлению и к людям после инфаркта или инсульта. Авторы просят новых испытаний.

Cochrane, 2012 ↗

2020Испытание

Можно ли убрать одну таблетку

569 человек старше 80 лет. Одну таблетку от давления убрали: через 12 недель давление было в норме у 86,4% против 87,7% без изменений. Но нежелательных событий было больше, и авторы просят не делать выводов без врача.

OPTIMISE, JAMA 2020 ↗

Спросите врача

Появились отёки или кашель после новой таблетки — не побочка ли это?
Какое давление нужно именно мне в моём возрасте?
Кружится голова при вставании — не слишком ли низко давление?

03 · Аспирин

Аспирин «для сердца»

Миллионы людей пьют аспирин каждый день просто для профилактики. Исследования 2018 года показали, что здоровым пожилым людям это не помогает, а кровотечений становится больше.

Салициловая кислота

2-гидроксибензойная кислота

Аспирин

ацетилсалициловая кислота

Иллюстрация

Схема строения, а не фотография. Аспирин отличается от салициловой кислоты одной деталью: к ней добавлена ацетильная группа (выделена розовым). Красным подписан кислород; углерод в углах колец не подписан. KEGG ↗

Для чего назначают

После инфаркта, инсульта или стента аспирин снижает риск повторного события. Здесь он нужен, и отменять его самому нельзя.

Обратная сторона

2018Испытание

Здоровым пожилым не нужен

19 114 человек 65 лет и старше, около 5 лет. Аспирин не продлил жизнь без инвалидности, а серьёзных кровотечений было 3,8% против 2,8% на пустышке.

ASPREE, NEJM 2018 ↗

2023Рекомендация

Критерии Бирса

Группа экспертов рекомендует избегать аспирина для первичной профилактики сердечно-сосудистых болезней, то есть без перенесённого инфаркта или инсульта. Это ориентир для врача, а не запрет; решение индивидуальное.

AGS Beers Criteria, 2023 (AAFP) ↗

2004Наблюдение

Желудочные кровотечения

Из 18 820 госпитализаций 6,5% были из-за побочки лекарств. Чаще всего виноваты аспирин и обезболивающие, а самая частая беда — кровотечение из желудка.

Pirmohamed et al., BMJ 2004 ↗

Спросите врача

Мне аспирин назначили после события или «для профилактики»?
Не пора ли пересмотреть его с учётом возраста и риска кровотечения?

04 · Диабет

Таблетки от сахара

Лекарства от диабета защищают сосуды, глаза и почки. Но и у них есть тихая побочка, о которой узнают через годы.

Глюкометр, ручка для прокола, блистер таблеток, блокнот и миска ягод на кухонном столе

Метформин

формула C₄H₁₁N₅

Иллюстрация

Схема строения: метформин. В молекуле только углерод, азот (подписан синим) и водород. Во многих рекомендациях это препарат первого выбора при диабете 2 типа; о его побочке, нехватке B12, сказано ниже.

Для чего назначают

Контроль сахара снижает риск осложнений диабета. Метформин — препарат первого выбора во многих рекомендациях.

Обратная сторона

2022Регулятор

Метформин и витамин B12

Метформин часто снижает B12. Риск выше при больших дозах и долгом приёме. Признаки: сильная усталость, красный болезненный язык, покалывание в руках и ногах. Британский регулятор советует проверять B12, а метформин обычно можно продолжать.

MHRA, 2022 ↗

2012Суд

Авандия: скрытые данные

GSK признала вину в том, что с 2001 по 2007 год не сообщала FDA данные о безопасности препарата от диабета Авандия. Это часть сделки на 3 млрд долларов.

Минюст США, 2012 ↗

Спросите врача

Я давно на метформине — проверяли ли мне B12?
Онемение в ногах — это диабет или нехватка B12?

05 · Желудок

Омепразол годами

Омепразол, пантопразол и похожие препараты назначают на несколько недель, а пьют их годами, часто без пересмотра. FDA выпустило по ним несколько предупреждений.

Для чего назначают

Язва, рефлюкс, защита желудка при приёме аспирина и обезболивающих. Курсом и по показаниям они очень полезны.

Обратная сторона

2010FDA

Переломы

Возможен рост риска переломов бедра, запястья и позвоночника, в основном при больших дозах и приёме год и дольше.

FDA ↗

2011FDA

Нехватка магния

При приёме дольше года может падать магний в крови. Особенно важно для тех, кто пьёт мочегонные или дигоксин.

FDA ↗

2012FDA

Кишечная инфекция

Возможен рост риска диареи, вызванной бактерией Clostridioides difficile. Если диарея не проходит, нужно обратиться к врачу.

FDA ↗

2009FDA

Опасное сочетание

Омепразол ослабляет клопидогрел (Плавикс), который пьют после стента. Разнесение по времени не помогает.

FDA ↗

Спросите врача

Сколько мне ещё нужно пить этот препарат и можно ли снизить дозу?
Как правильно его отменять, чтобы не вернулась изжога?

06 · Боль

Обезболивающие без рецепта

Ибупрофен, диклофенак, напроксен продаются свободно, и кажется, что они безопасны. Именно они вместе с аспирином чаще всего приводят людей в больницу из-за побочки.

Ибупрофен

обезболивающее и противовоспалительное

Парацетамол

обезболивающее и жаропонижающее

Иллюстрация

Схема строения: две разные молекулы с разной побочкой. Ибупрофен относится к НПВС и может вызывать язвы и кровотечения в желудке, а также проблемы с почками, особенно при высокой дозе и долгом приёме. Парацетамол к НПВС не относится, но при превышении дозы может повредить печень. Синим подписан азот. NHS: ибупрофен ↗ NHS: парацетамол ↗

Для чего назначают

Боль и воспаление: суставы, спина, травмы, зубы. Короткий курс в минимальной дозе — разумное решение.

Обратная сторона

2015FDA

Инфаркт и инсульт

Риск растёт уже в первые недели приёма, на 10–50% и больше в зависимости от препарата и дозы. Выше риск сердечной недостаточности. После инфаркта такие обезболивающие повышают риск смерти.

FDA, 2015 ↗

2004Наблюдение

Кровотечения и почки

Главная причина госпитализаций из-за побочки — кровотечения из желудка от аспирина и обезболивающих. Отмечены также почечная недостаточность и отравление литием при сочетании с ними.

BMJ, 2004 ↗

2004Отзыв

История Виокса

Merck отозвала обезболивающее Виокс в 2004 году: оно примерно вдвое повышало риск инфарктов и инсультов. В 2007 году компания выплатила 4,85 млрд долларов по искам, не признав вины.

NPR, 2007 ↗

Спросите врача

Мне можно обезболивающие с моим давлением, сердцем и почками?
Сколько дней подряд их можно принимать?

07 · Зависимости

Зависимости: опиоиды, оксикодон, метадон, субутекс

Зависимость от лекарств и наркотиков часто начинается в аптеке: с обезболивающего, успокоительного, «таблетки для бодрости». Опиоидные обезболивающие спасают от сильной боли, но к ним быстро привыкают. Метадон и бупренорфин (субутекс) — тоже опиоиды. Их назначают людям с героиновой зависимостью, и здесь у таблетки две стороны сразу.

Для чего назначают

Оксикодон и морфин — при сильной острой боли и при раке. Метадон и бупренорфин — заместительная терапия: человек получает контролируемую дозу вместо уличного героина.

Обзор 72 работ (15 испытаний на 3 852 человека и 36 когортных исследований на 749 634 человека): смертность на заместительной терапии примерно вдвое ниже, около 11 против 24 смертей на 1000 человеко-лет. Santo et al., JAMA Psychiatry 2021 ↗

Обратная сторона

2026ООН

Масштаб

По докладу Управления ООН по наркотикам и преступности, в 2024 году наркотики употребляли около 331 миллиона человек, на 34% больше, чем десять лет назад. Авторы связывают рост и с ростом населения и лучшими данными, и с ростом распространённости.

UNODC, World Drug Report 2026 ↗

2019FDA

Габапентин и прегабалин: дыхание

Эти препараты от боли и судорог не опиоиды, но FDA в 2019 году предупредило о серьёзных нарушениях дыхания при факторах риска: приём опиоидов и других веществ, угнетающих мозг, болезни лёгких (ХОБЛ), пожилой возраст. В обзоре FDA было 49 случаев в 2012–2017 годах, 12 человек умерли, у всех был хотя бы один фактор риска.

FDA, 2019 (NeurologyLive) ↗

Пояснение

Другие дороги к зависимости

О бензодиазепинах и снотворных читайте в разделе «Бессонница», а о героине, кокаине, амфетаминах, кодеине и «крокодиле» в разделе «Из аптеки на улицу».

2015Обзор

Как подсаживаются

38 исследований. В среднем около четверти (21–29%) людей с хронической болью принимают опиоиды не так, как назначено, зависимость у 8–12%. Разброс огромный, от менее 1% до 81%, потому что определения в работах разные.

Vowles et al., Pain 2015 ↗

2020Суд

Оксиконтин и Purdue Pharma

Производитель оксиконтина признал себя виновным по трём уголовным статьям: вводил в заблуждение регуляторов и платил врачам за выписку препарата. Сделка — около 8 млрд долларов.

NBC News, 2020 ↗

Пояснение

После перерыва доза опасна

После перерыва или выхода из программы переносимость к опиоидам падает, и прежняя доза может стать опасной. Поэтому выход планируют с врачом, а налоксон держат дома.

2022FDA

Зубы на субутексе

Таблетки бупренорфина, которые рассасывают во рту, могут разрушать зубы: кариес, инфекции, потеря зубов, даже у людей без проблем с зубами раньше.

FDA, 2022 ↗

Спросите врача

Сколько дней мне нужен этот опиоид и как его потом отменять?
Есть ли у меня дома налоксон на случай передозировки?
Как беречь зубы на бупренорфине?

ОпасноРезкая самостоятельная отмена опиоидов и выход из заместительной программы опасны. После перерыва переносимость падает, и прежняя доза может стать смертельной.

08 · Бессонница

Бессонница и снотворные

Бессонница — одна из самых частых жалоб, и первым делом советуют не таблетку. Феназепам, диазепам, алпразолам, золпидем рекомендуют на недели, а пьют годами.

Для чего назначают

Короткое облегчение тяжёлой бессонницы или тревоги. В таком режиме они помогают. Если бессонница длится месяцами, врачи сначала предлагают поведенческую терапию, а таблетки добавляют вместе с врачом.

Обратная сторона

2016Рекомендация

Что советуют в первую очередь

Американская коллегия врачей: когнитивно-поведенческая терапия бессонницы (КПТ-Б, по-английски CBT-I) — лечение первой линии при хронической бессоннице. Она, вероятно, даёт меньше вреда, чем таблетки. Снотворные в идеале не дольше 4–5 недель, а если за 7–10 дней не помогли, назначение нужно пересмотреть.

ACP, Ann Intern Med 2016 ↗

1988Регулятор

Привыкание за недели

Британский комитет по безопасности лекарств с 1988 года рекомендует не дольше 2–4 недель. Зависимость может появиться уже через несколько недель. Резкая отмена опасна вплоть до судорог, снижать дозу нужно постепенно, иногда месяцами.

Patient.info ↗

2023Рекомендация

Падения и память у пожилых

Бензодиазепины и «Z-препараты» повышают риск спутанности, падений, переломов и аварий за рулём. Пожилым их в целом советуют избегать.

AGS Beers Criteria, 2023 ↗

2019FDA

Ходят и водят во сне

Золпидем, зопиклон и залеплон получили предупреждение в рамке: люди ходили, водили машину и делали другое, не просыпаясь. 66 случаев тяжёлых травм и 20 смертей.

FDA, 2019 ↗

Пояснение

«Снотворные» без рецепта

Многие безрецептурные средства «на ночь» — это старые антигистаминные (дифенгидрамин и подобные). Для пожилых они в списке нежелательных препаратов, подробности в разделе «Аллергия и астма».

2022Сообщения

Мелатонин: отравления у детей

Мелатонин в США продаётся как добавка, и родители считают его безопасным. Обращения в токсикологические центры из-за детей выросли на 530%: с 8 337 в 2012 году до 52 563 в 2021 году. Среди 260 435 случаев 83,8% — дети до 5 лет. Большинство детей симптомов не имели, но 4 097 из 27 795 лечившихся в больнице были госпитализированы, пятеро были на аппарате ИВЛ, двое умерли. Храните мелатонин как лекарство.

CDC, MMWR 2022 ↗

Что блокирует и что назначат дальше

Группа	Что делает	Типичная побочка	Возможное продолжение цепочки
Бензодиазепиныдиазепам, феназепам, алпразолам	Усиливают тормозящий нейромедиатор ГАМК: успокаивают и усыпляют	Привыкание, падения, провалы в памяти, тяжёлая отмена	Доза растёт, добавляют ещё одно снотворное или антидепрессант
Z-препаратызолпидем, зопиклон	Действуют на те же рецепторы ГАМК, более избирательно	Сон с действиями без сознания, провалы памяти, утренняя сонливость	Смена на другое снотворное
Старые антигистаминные «на ночь»дифенгидрамин, доксиламин	Блокируют гистамин и ацетилхолин	Сухость во рту, запоры, «вата» в голове утром, у пожилых спутанность	Слабительное, средства от сухости во рту
Мелатониндобавка	Гормон-сигнал «наступила ночь»	Сонливость днём, головная боль; отравления у детей	Обычно не нужно

Столбец «Что делает» — стандартная фармакология. Столбец «Возможное продолжение» — типичные примеры для размышления.

Спросите врача

Сколько недель мне можно принимать это снотворное?
Можно ли начать с когнитивно-поведенческой терапии бессонницы, и где её пройти?
Что в моих привычках влияет на сон: кофе, алкоголь, экран, режим?
Не вызывает ли бессонницу какое-то из моих лекарств?

Не отменяйте резкоПосле долгого приёма снотворные и успокоительные отменяют медленно и только по плану врача.

09 · Депрессия

Антидепрессанты

Антидепрессанты помогают многим людям с тяжёлой депрессией. Но об отмене, сексуальных побочках и рисках у молодых при назначении часто молчат.

Для чего назначают

Депрессия, тревожные расстройства, обсессивно-компульсивное расстройство. Нелеченая тяжёлая депрессия опасна сама по себе.

Обратная сторона

2004FDA

Мысли о самоубийстве у молодых

С 2004 года на антидепрессантах в США стоит предупреждение в рамке о росте суицидальных мыслей у детей и подростков, позже его распространили на молодых взрослых до 25 лет. В первые недели за человеком нужно внимательно наблюдать.

J Clin Psychiatry ↗

2019Колледж психиатров

Синдром отмены

Британский Королевский колледж психиатров признал: отмена за 4 недели слишком быстра для части людей, симптомы отмены бывают тяжёлыми и долгими. Дозу снижают медленно, со скоростью, соразмерной сроку приёма.

RCPsych, 2019 ↗

2019EMA

Сексуальная побочка после отмены

Европейское агентство по лекарствам добавило в инструкции 10 антидепрессантов предупреждение: есть сообщения о сексуальных нарушениях, которые сохраняются после прекращения приёма.

EMA, 2019 ↗

2012Суд

Паксил для подростков

GSK признала вину в незаконном продвижении Паксила для лечения депрессии у детей и подростков, для которых он не был одобрен.

Минюст США, 2012 ↗

Спросите врача

Как долго мне принимать антидепрессант и как мы будем его отменять?
Какие сексуальные побочки возможны и что делать, если они появятся?

Не отменяйте резкоДозу антидепрессанта снижают постепенно, вместе с врачом. Если появились мысли о самоубийстве, сразу обратитесь к врачу или в экстренную помощь.

10 · Простата

Таблетки для простаты

При доброкачественном увеличении простаты назначают тамсулозин и финастерид. Мужчинам редко рассказывают, что эти таблетки могут сделать с глазами, потенцией и настроением.

Для чего назначают

Облегчить мочеиспускание и уменьшить простату, отсрочить операцию.

Обратная сторона

2022–2026Регулятор

Финастерид: психика и потенция

В 2022 году FDA потребовало добавить в инструкцию финастерида (Пропеция) депрессию и суицидальные мысли и поведение. Британский регулятор MHRA в мае 2026 года сообщил о 170 случаях суицидальных мыслей и 19 самоубийствах в сообщениях о финастериде за 1994–2025 годы и ввёл новые меры: предупреждение, что сексуальные нарушения могут способствовать расстройствам настроения, и беседу с пациентом при назначении. Сообщения о случаях не доказывают причинность, но регуляторы сочли сигнал достаточным.

FDA, 2022 ↗ MHRA, 2026 ↗

2019Наблюдение

Тамсулозин и операция на глазах

Тамсулозин связан с «вялой радужкой» при операции по удалению катаракты (синдром IFIS), который осложняет работу хирурга. В канадской когорте мужчин от 66 лет разрыв задней капсулы хрусталика был у 0,76% на тамсулозине против 0,58% без него. Перед операцией на глазах скажите хирургу, что принимаете тамсулозин.

AAO EyeNet, 2019 ↗

Спросите врача

Если меня ждёт операция на глазах, нужно ли предупредить хирурга о тамсулозине?
Какие побочки финастерида мне нужно отслеживать?

11 · Антибиотики

Антибиотики-фторхинолоны

Ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин часто назначают даже при простом бронхите или цистите. Их побочка может остаться на всю жизнь.

Для чего назначают

Тяжёлые бактериальные инфекции, когда другие антибиотики не подходят. В таких случаях они спасают жизнь.

Обратная сторона

2016–2018FDA

Сухожилия, нервы, психика, сахар

12 мая 2016 года FDA предупредило об «инвалидизирующих и потенциально необратимых» побочных эффектах фторхинолонов, которые могут возникать вместе, и для острого синусита, острого бронхита и неосложнённой инфекции мочевых путей советует их применять, только если нет других вариантов. В июле 2018 года требования ужесточили: добавили риск гипогликемической комы (особенно у пожилых и у диабетиков) и расстройства психики.

FDA, 2016 ↗ FDA, 2018 (AAFP) ↗

Спросите врача

Нужен ли мне именно этот антибиотик или подойдёт другой?
Заболело сухожилие на антибиотике — что делать?

12 · Онкология

Онкология и химиотерапия: польза и цена

Химиотерапия излечивает одни виды рака и даёт месяцы при других. В обоих случаях у неё тяжёлая побочка, и знать её нужно заранее.

Для чего назначают

Химиотерапия — лекарства, которые убивают быстро делящиеся клетки. Цели три: излечить, продлить жизнь или облегчить симптомы. Решение всегда за онкологом, и цель лечения стоит знать заранее.

Есть опухоли, которые химиотерапия реально излечивает: метастатический рак яичка (общая выживаемость выросла с 5% в начале 1970-х до около 80%), лимфомы, острый лимфобластный лейкоз у детей, детские саркомы. Обзор, PMC ↗

Обратная сторона

2004Анализ

Вклад химиотерапии в 5-летнюю выживаемость

Австралийский анализ оценил вклад химиотерапии в выживаемость взрослых онкобольных в 2,3% (Австралия) и 2,1% (США) при общей 5-летней выживаемости около 63%. Ограничения: данные 1998 года, не учтены редкие излечимые опухоли и лейкозы, не оценено качество жизни. Критики говорят, что среди тех, кто реально получал химиотерапию, вклад выше, около 5–6%.

Morgan et al., обзор Australian Prescriber ↗

2017Анализ

Новые противоопухолевые препараты: что было известно при одобрении

Из 68 показаний к препаратам, одобренным в Европе в 2009–2013 годах, у 39 (57%) на момент одобрения не было доказательств улучшения выживаемости или качества жизни. Через 5,9 года такое улучшение показали лишь 6 из этих 39. Из 23 препаратов, продливших жизнь, 11 (48%) не достигли порога «клинически значимой» пользы. Среднее продление выживаемости в другом анализе 71 препарата от рака солидных опухолей: 2,1 месяца.

Davis et al., BMJ 2017 ↗

2016Когорта

Смертность в первые 30 дней

Англия, 2014 год. После паллиативной химиотерапии умерли в течение 30 дней 10% при раке лёгкого и 7,5% при раке груди, после радикальной (с целью излечения) 2,9% и 0,26%. Обычно это тяжёлые больные, и цифры показывают цену лечения при запущенной болезни.

Lancet Oncol, 2016 (eCancer) ↗

Руководство

Типичная побочка

Усталость; тошнота и рвота; язвы во рту; диарея; выпадение волос (обычно отрастают за 3–6 месяцев); падение белых клеток крови и риск инфекций; синяки и кровотечения; онемение и покалывание в руках и ногах; «химиомозг» (трудности с памятью и вниманием, восстановление может занять годы); нарушение фертильности. Редко, но серьёзно: повреждение сердца и вторичный рак, например лейкоз.

Kaiser Permanente ↗

Наблюдение

Сердце и доксорубицин

Риск сердечной недостаточности растёт с суммарной дозой: по классическим оценкам около 3% при 400 мг/м², 7% при 550, 18% при 700. В разных исследованиях цифры различаются. Поэтому дозу ограничивают и следят за сердцем по УЗИ.

Риск сердечной недостаточности и суммарная доза доксорубицина

Классические оценки, в разных исследованиях цифры различаются.

400 мг/м²

≈3%

550 мг/м²

≈7%

700 мг/м²

≈18%

Cancer Network ↗

2014Метаанализ

Онемение рук и ног

31 исследование, 4179 пациентов. Через месяц после химиотерапии нейропатия у 68%, через три месяца у 60%, через полгода и дольше у 30%.

Seretny et al., Pain 2014 ↗

Спросите онколога

Какая цель лечения: излечить, продлить жизнь или облегчить симптомы?
Насколько в цифрах эта схема улучшает выживаемость именно при моём диагнозе и стадии?
Что будет, если отложить или отказаться? А если выбрать менее токсичную схему?
Как будут проверять моё сердце, почки и кровь до и во время лечения?
Что делать, если онемеют пальцы, и можно ли скорректировать схему?

Решение с онкологомПри излечимых опухолях (например, лимфома, рак яичка, лейкоз у детей) задержка или отказ резко снижают шансы. При запущенной болезни выбор между лечением и поддерживающей помощью вы вправе обсуждать открыто.

13 · Анаболики

Анаболические стероиды

Анаболики — это рецептурные гормональные препараты, которые в спортзалах принимают без врача ради мышц. Последствия видны через годы.

Для чего назначают

В медицине — при отдельных гормональных нарушениях и истощении, строго под контролем врача.

Обратная сторона

2024Наблюдение

Смертность почти втрое выше

Дания: 1189 молодых мужчин, пойманных на анаболиках, средний возраст 27 лет, наблюдение 11 лет. Умерли 2,8% против 1% у сверстников. Выше и смерти от болезней, и от несчастных случаев, насилия и самоубийств. Исследование наблюдательное.

Windfeld-Mathiasen et al., JAMA 2024 ↗

Если вы уже принимаете

Расскажите врачу честно: так он проверит сердце, печень и гормоны.
Не прекращайте и не меняйте курс без наблюдения специалиста.

14 · Противозачаточные

Гормональные противозачаточные

Это одни из самых назначаемых таблеток в мире, и польза у них реальная: надёжная защита от нежелательной беременности. Но у гормонов есть цена.

Для чего назначают

Гормоны подавляют овуляцию и предотвращают беременность. Выбор способа контрацепции всегда баланс между пользой и риском для конкретной женщины.

Обратная сторона

2015Исследование

Тромбы в венах

Британское исследование: при приёме комбинированных таблеток риск венозной тромбоэмболии выше в 2,4–4,3 раза в зависимости от гестагена. В абсолютных числах: на 10 000 женщин в год лишних случаев около 6 с левоноргестрелом и около 14 с дезогестрелом и ципротероном. Это отношение шансов, а не точный риск.

Vinogradova et al., BMJ 2015 ↗

2016Когорта

Настроение

Дания, более миллиона женщин без психических расстройств в прошлом. У девушек 15–19 лет риск первого назначения антидепрессанта выше в 1,8 раза при комбинированных таблетках и в 2,2 раза при чисто гестагенных. Абсолютные числа в пересказе не приведены. Эксперты просят не делать из этого резких выводов.

Skovlund et al., JAMA Psychiatry 2016 ↗

2017Когорта

Рак груди

Дания: относительный риск 1,20 при текущем или недавнем приёме. Это около 13 дополнительных случаев на 100 000 женщин в год, то есть один лишний случай на 7 690 женщин за год приёма. Риск растёт с длительностью (от 1,09 до 1,38 при приёме свыше 10 лет) и сохранялся у тех, кто принимал 5 лет и дольше и бросил.

Mørch et al., NEJM 2017 ↗

Пояснение

Корень проблемы

Если таблетки назначили «для регулировки цикла», они только управляют циклом, пока их пьют. Причину нерегулярного цикла (например, синдром поликистозных яичников) стоит выяснять отдельно.

Спросите врача

Какой гестаген в моей таблетке и какой при нём риск тромбов?
Есть ли у меня факторы риска: курение, тромбозы в семье, мигрень с аурой, лишний вес?
Если меняется настроение, обсудите это, не бросая таблетки самостоятельно.
Есть ли другие способы контрацепции для меня?

Не бросайте внезапноЕсли вы не хотите беременности, перед отменой подберите другой способ защиты.

15 · Похудение

Новые препараты для похудения

Семаглутид и тирзепатид — самые громкие лекарства последних лет. Они реально снижают вес. Вопрос в том, что происходит потом и что происходит по пути.

Для чего назначают

В испытании STEP-1 семаглутид 2,4 мг за год снизил вес в среднем на 17,3%. В SURMOUNT-1 тирзепатид у людей без диабета дал около 22%. The Hospitalist ↗

Обратная сторона

Метаанализ

Желудок и кишечник

Желудочно-кишечные явления были у 30,8% на семаглутиде против 12,7% на пустышке и у 79,8% на тирзепатиде против 25%. Желчнокаменные болезни при семаглутиде встречались более чем в 2,5 раза чаще.

EMJ, обзор ↗

Испытание

Что бывает после отмены

В продолжении STEP-1 в течение года после отмены препарата и программы образа жизни люди вернули примерно две трети потерянного веса, а давление и сахар вернулись к исходным значениям. То есть это лечение, которое нужно продолжать, пока оно работает.

The Hospitalist ↗

Пояснение

Корень проблемы

Препарат снижает аппетит, но причины набора веса (питание, сон, стресс, малоподвижность, генетика) остаются. Об их изменении имеет смысл договариваться заранее.

Спросите врача

Сколько времени мне предстоит принимать препарат и что будет после отмены?
Как вести питание и силовые нагрузки, чтобы терять жир, а не мышцы?
Какие симптомы со стороны живота требуют срочного обращения?
Есть ли желчные камни или панкреатит в моей истории?

16 · Кости

Таблетки от остеопороза

Переломы бедра и позвоночника тяжелы и опасны, и лечение остеопороза их предотвращает. Но здесь важно знать, что происходит при отмене.

Для чего назначают

Бисфосфонаты и деносумаб замедляют разрушение кости или снижают риск переломов у людей с остеопорозом и высоким риском перелома.

Обратная сторона

2016–2017Серия случаев

Отмена деносумаба

Швейцарская клиника описала девять пациентов, у которых через 9–16 месяцев после последней инъекции деносумаба случились множественные переломы позвонков (эффект «отскока»). У 32 женщин, перешедших на бисфосфонаты до или после, таких переломов не было. После бисфосфонатов отскока нет. Серия небольшая, выводы осторожные.

The Rheumatologist ↗

Пояснение

Корень проблемы

Кость зависит от белка в рационе, витамина D, кальция и нагрузки. Силовые и балансовые упражнения снижают риск падений, и это тоже профилактика переломов. Обсудите план с врачом.

Спросите врача

Какой у меня 10-летний риск перелома и как его считали?
Если я начну деносумаб, какой у нас план на случай, когда его придётся прекратить?
Что из упражнений, питания и витамина D мне стоит добавить?

Не пропускайте инъекцииДеносумаб нужно вводить по графику, а прекращать его нужно по плану врача, обычно с переходом на другой препарат.

17 · Аллергия и астма

Аллергия и астма: таблетки, спреи и ингаляторы

Аллергия и астма часто идут вместе: у многих людей с астмой есть аллергический насморк. Лекарства от них продаются и по рецепту, и без, а побочки у части из них серьёзнее, чем кажется.

Аспириновая астма — не классическая аллергия. Реакция идёт не через антитела IgE (поэтому анализы на аллергию её не показывают), а из-за сбоя в обмене арахидоновой кислоты при блокировке фермента ЦОГ-1. Но выглядит она как аллергия: насморк, полипы носа, приступы удушья после аспирина и похожих обезболивающих. Поэтому разделы объединены. Medicine Today, 2019 ↗

Для чего назначают

Антигистаминные блокируют рецепторы гистамина и снимают зуд, насморк, слёзотечение и крапивницу. Спреи с гормонами уменьшают воспаление в носу. Ингаляционные гормоны уменьшают воспаление в бронхах и предотвращают приступы астмы, быстрые бронхорасширители снимают приступ. При анафилаксии срочный адреналин спасает жизнь.

Обратная сторона

Аллергия

2015Когорта

Старые антигистаминные и деменция

Исследование около 3 500 людей старше 65 лет, наблюдение в среднем 7 лет, около 800 случаев деменции. Чем больше накопленная доза антихолинергических препаратов (в том числе дифенгидрамина), тем выше риск. Для дифенгидрамина риск был выше при 50 мг в день дольше 3 лет или 25 мг в день дольше 6 лет. Это связь, а не доказанная причина. Есть антигистаминные нового поколения.

Gray et al., JAMA Intern Med 2015 ↗

2023Рекомендация

Старые антигистаминные у пожилых

Американское гериатрическое общество включает антигистаминные первого поколения (дифенгидрамин, хлорфенирамин) в список «потенциально неподходящих» препаратов для пожилых. В качестве альтернатив при аллергии называют цетиризин, фексофенадин и лоратадин, спреи со стероидами и промывание носа физраствором. Любую замену обсуждайте с врачом.

Health in Aging, Beers 2023 ↗

2020FDA

Монтелукаст: «чёрная рамка»

В марте 2020 года FDA потребовало вынести на упаковку самое строгое предупреждение: возможны возбуждение, депрессия, нарушения сна, суицидальные мысли и действия. При аллергическом рините препарат советуют назначать, только если другие средства не помогли, а при лёгких симптомах, особенно сенной лихорадке, избегать. Частота таких событий неизвестна. Тот же препарат назначают и при астме.

FDA, 2020 ↗

Руководство

Спрей от заложенности: отдача

Капли и спреи с оксиметазолином (Називин, Африн) нельзя использовать дольше трёх дней подряд: после этого заложенность может вернуться сильнее («рикошет»), и человек продолжает пользоваться спреем. В медицине такое состояние называют медикаментозным ринитом.

Cleveland Clinic ↗

2023EMA

Псевдоэфедрин: риск для мозга

В ноябре 2023 года европейский комитет по безопасности лекарств рекомендовал меры против двух редких состояний, нарушающих кровоснабжение мозга (PRES и RCVS). Препараты с псевдоэфедрином, которые входят во многие средства «от простуды и заложенности носа», нельзя при тяжёлой или неконтролируемой гипертонии и при тяжёлой болезни почек. При внезапной сильной головной боли, тошноте, рвоте, спутанности, судорогах и нарушениях зрения нужно прекратить приём и срочно обратиться за помощью.

EMA PRAC, 2023 ↗

Астма

2020Когорта

Слишком много «быстрых» ингаляторов

Общенациональное исследование SABINA: 365 324 человека с астмой. По сравнению с теми, кто брал не больше двух баллонов быстрого ингалятора (сальбутамол и подобные) в год, при 3–5 баллонах риск обострения выше в 1,26 раза и смерти в 1,26 раза; при 6–10 баллонах в 1,44 и 1,67 раза; при 11 и более в 1,77 и 2,35 раза. Это связь: частая потребность в быстром ингаляторе говорит о плохом контроле астмы. Но это повод обсудить с врачом базовое лечение, а не продолжать лечить только приступы.

Астма: риск и число «быстрых» ингаляторов в год

Во сколько раз выше риск, чем у тех, кто берёт не больше двух баллонов в год (пунктир = 1×).

3–5 баллонов

Обострение

1,26×

Смерть

1,26×

6–10 баллонов

Обострение

1,44×

Смерть

1,67×

11 и более баллонов

Обострение

1,77×

Смерть

2,35×

Исследование SABINA, 365 324 человека. Это связь, а не доказанная причина.

Nwaru et al., Eur Respir J 2020 ↗

2017FDA

Регулятор снял «чёрную рамку»

В декабре 2017 года FDA сняло самое строгое предупреждение с комбинаций ингаляционного гормона и длительного бета-агониста. Решение опиралось на четыре испытания производителей: серьёзных астма-событий было 0,60% с одним гормоном и 0,66% с комбинацией (разница недостоверна), а обострений на 17% меньше. Испытания спонсировали сами компании. Урок: оценка безопасности меняется со временем.

The Hospitalist, 2018 ↗

2019Обзор

Аспириновая астма

Аспирин-индуцированное респираторное заболевание (триада: астма, полипы носа, реакция на аспирин) есть у около 8% людей с астмой, около 15% при тяжёлой астме. Реакция начинается через 20 минут – 3 часа после аспирина и других НПВС, кеторолак (укол) может вызвать её уже через 15 минут. Безопасны селективные ингибиторы ЦОГ-2. Нужно избегать аспирина и подобных НПВС, при необходимости возможна десенсибилизация в специализированном центре.

Medicine Today, 2019 ↗

2018Когорта

Таблетированные гормоны при астме

24 117 пар взрослых с астмой. Начало курсов таблетированных кортикостероидов сопровождалось ростом риска: остеопороза и переломов в 3,1 раза, пневмонии в 2,7 раза, катаракты в 1,5 раза, депрессии и тревоги в 1,3 раза, сахарного диабета 2 типа в 1,3 раза. Риск заметен примерно с 1 грамма суммарной дозы, это около четырёх коротких курсов. Исследование наблюдательное и профинансировано AstraZeneca.

Price et al., J Asthma Allergy 2018 ↗

Руководство

Гормоны в ингаляторе

Частые побочные эффекты: молочница во рту, сухость или боль в горле, охриплость. Помогает полоскание рта водой или чистка зубов после ингаляции; при молочнице врач или фармацевт может предложить противогрибковый гель. Серьёзные эффекты необычны и вероятнее при высоких дозах многие месяцы. У детей высокие дозы долго могут замедлять рост, поэтому врач следит за ростом; временное замедление, по данным NHS, мало влияет на итоговый рост.

NHS ↗

Дыхание

2003Испытание

Дыхание по Бутейко

90 взрослых с астмой, 6 месяцев. Группа Бутейко чувствовала себя лучше (симптомы −3 балла против −1 и 0) и снизила использование бронхорасширителя примерно на 2 вдоха в день. Но функция лёгких, реактивность бронхов, обострения и возможность снизить ингаляционные стероиды не изменились. Устройство, имитирующее пранаяму, не отличалось от пустышки.

Cooper et al., Thorax 2003 ↗

2023Обзор

Холотропное и другие виды форсированного дыхания

Обзор практик форсированного дыхания описывает необычные изменения состояния сознания и «предполагаемую» пользу при расстройствах, связанных со стрессом и травмой, и просит строгих клинических испытаний. Данных, что это лечит астму или аллергию, в обзоре нет. Быстрое глубокое дыхание вызывает гипокапнию и алкалоз и у части людей с астмой может провоцировать приступы.

Fincham et al., 2023 ↗

Пояснение

Корень проблемы

Выяснить, на что именно реакция (аллергообследование), и уменьшить контакт с аллергеном: клещи, плесень, пыльца, животные, дым, холодный воздух. Промывать нос физраствором, лечить хронический насморк, бросить курить, работать с врачом над базовым лечением астмы. Для части аллергий аллерголог может предложить иммунотерапию аллергеном. Всё это даёт шанс снизить потребность и в таблетках, и в быстрых ингаляторах.

Что блокирует и что назначат дальше

Группа	Что делает	Типичная побочка	Возможное продолжение цепочки
Антигистаминные 1-го поколениядифенгидрамин, хлорфенирамин	Блокируют рецепторы гистамина и заодно рецепторы ацетилхолина	Сонливость, сухость во рту, запоры, задержка мочи, спутанность у пожилых	Слабительное, средства от сухости во рту, иногда лекарство для мочевого пузыря
Антигистаминные нового поколенияцетиризин, лоратадин, фексофенадин	Те же рецепторы гистамина, но слабее действуют на мозг	У части людей сонливость (чаще при цетиризине), сухость во рту	Обычно не нужно: можно сменить препарат
Спреи с гормонами в носфлутиказон, мометазон	Уменьшают воспаление слизистой носа	Сухость, раздражение, носовые кровотечения	Увлажняющие спреи и гели
Сосудосуживающие капли и таблеткиоксиметазолин, псевдоэфедрин	Сужают сосуды слизистой, нос «открывается»	«Рикошет» заложенности после трёх дней; псевдоэфедрин: рост давления и пульса, бессонница	Ещё один спрей, лекарство от давления или от бессонницы
МонтелукастСингуляр	Блокирует лейкотриены, которые сужают бронхи и отекают слизистую	Возбуждение, депрессия, нарушения сна, мысли о самоубийстве	Снотворное или антидепрессант, если побочку не распознали
Быстрые ингаляторысальбутамол	Расслабляют мышцы бронхов (бета-2-агонисты)	Дрожь, сердцебиение, снижение калия	Если дрожь и сердцебиение принять за тревогу, то успокоительное
Гормоны в ингаляторебудесонид, флутиказон	Уменьшают воспаление в бронхах	Молочница, охриплость	Противогрибковый гель
Гормоны в таблеткахпреднизолон	Подавляют воспаление во всём организме	Рост сахара и давления, слабость костей, бессонница, перепады настроения	Лекарства от остеопороза, от сахара, от давления, снотворное

Столбец «Что делает» — стандартная фармакология. Столбец «Возможное продолжение» — типичные примеры для размышления: каждая цепочка зависит от конкретного человека и решения врача.

Спросите врача

Какой антигистаминный подойдёт мне, если я за рулём или мне за 65?
Зачем мне назначили монтелукаст и есть ли альтернативы?
Сколько дней мне можно пользоваться каплями или спреем от заложенности?
Сколько баллонов быстрого ингалятора я трачу в год и не пора ли усилить базовое лечение?
Не провоцирует ли мою астму аспирин или обезболивающие, которые я принимаю?
Сколько у меня было курсов гормонов в таблетках и стоит ли проверить кости, сахар и глаза?
Как дыхательная гимнастика может дополнить ингалятор?

Приступ и анафилаксия — неотложная помощьДыхательные упражнения не заменяют ингалятор «скорой помощи». При приступе, затруднённом дыхании, посинении губ, отёке губ, языка или горла сразу используйте назначенный ингалятор или автоинъектор адреналина и вызывайте скорую помощь (112). Не ждите, пока пройдёт само.

★ · Каскад лекарств

Каскад назначений

Побочку первой таблетки принимают за новую болезнь и назначают вторую таблетку. Потом третью. Термин ввели канадские врачи в 1997 году, и с тех пор это одна из главных тем безопасности лекарств у пожилых.

Шаг 1Таблетка от давления (амлодипин)

ПобочкаОтёки лодыжек

Шаг 2Мочегонное «от отёков»

Новая побочкаЧастое мочеиспускание, потеря калия, головокружение

1997Определение

Откуда термин

Рохон и Гурвиц описали каскад назначений в британском медицинском журнале: побочное действие ошибочно принимают за новое состояние и лечат ещё одним лекарством.

Rochon, Gurwitz. BMJ 1997 ↗

2020Наблюдение

Почти каждый десятый

Через год любое мочегонное получили 9,5% пожилых, начавших препарат вроде амлодипина (в контроле 3%). По оценке авторов, речь может идти о 500 тысячах – 1,3 млн лишних назначений мочегонных в год.

Savage et al., JAMA Intern Med 2020 ↗

2023Обзор

Тема растёт

Обзор исследований каскадов: их находят при самых разных лекарствах, и чаще всего у людей, которые принимают много препаратов сразу.

Front Pharmacol, 2023 ↗

Как разорвать каскад

Раз в год принесите врачу или фармацевту все свои таблетки, включая БАДы и купленные без рецепта.
При каждом новом симптоме спросите: «А это не побочка от того, что я уже пью?»
Спросите, какое из лекарств можно убрать или снизить.

Мнимый больной

Мнимый больной и гипердиагностика

Два разных явления, которые часто путают: когда здорового человека превращают в пациента и когда человек плохо себя чувствует, а анализы «в норме».

1. Гипердиагностика. Когда границы болезни расширяют (давление, холестерин, сахар, плотность кости) или находят то, что никогда бы не проявилось, здоровые люди становятся пациентами и получают лекарства с побочными эффектами. Это описано в литературе по «болезнетворчеству» и в статье о том, как остановить вред здоровым. Moynihan et al., BMJ 2012 ↗

2. «Анализы в норме, а плохо». Симптомы при этом реальны. Причины бывают разными: нехватка сна, питание, стресс, дефициты (например, B12 при приёме метформина), а часто побочные эффекты уже принимаемых лекарств. Поэтому первый вопрос при новом симптоме: «Не побочка ли это того, что я уже пью?» Это и есть каскад назначений.

3. Ожидание вреда. В испытании SAMSON около 90% жалоб на статин возникали и при приёме пустышки. Это не значит, что побочки нет: симптомы настоящие, а причина бывает сложной. Метод: пробовать, фиксировать и проверять вместе с врачом. SAMSON, NEJM 2020 ↗

Что сделать

Ведите дневник: дата начала лекарства, дата появления симптома, доза.
Принесите врачу или фармацевту все таблетки, включая БАДы, и спросите, какая может быть связана с симптомом.
Не отменяйте лекарство сами, обсудите замену или снижение дозы.

Иммунитет

Как поддержать иммунитет

Слова «повысить иммунитет» продают дороже всего, а надёжных средств мало. Что действительно подтверждено, довольно скучно.

7–8 ч

Сон

Хронический недосып ослабляет защиту организма. Это самый дешёвый способ поддержки иммунитета.

30 мин

Движение

Умеренная ежедневная активность считается основой общего здоровья, в том числе иммунитета.

Разнообразие

Питание

Овощи, фрукты, цельные злаки. Дефицит витаминов A, C, D, E, цинка, селена повышает риск инфекций. Избыток не усиливает иммунитет, а избыток цинка может его ослабить.

Ни одна еда и ни одна добавка не повышают иммунитет «в целом»; убедительных доказательств для трав и БАДов нет, а состав добавок бывает не таким, как на этикетке. Community Cancer Center ↗ Вопросы про вакцинацию и восстановление после химиотерапии или антибиотиков стоит обсуждать с врачом.

История

Из аптеки на улицу

Многие вещества, которые теперь называют наркотиками, начинали как аптечные лекарства. Вот как это выглядело, и чему научили эти истории.

1753 / 1948История

Как научились проверять лекарства

Шотландский врач Джеймс Линд описал сравнение шести способов лечения цинги на 12 больных. В 1948 году испытание стрептомицина при туберкулёзе Совета по медицинским исследованиям Великобритании уже скрывало от исследователей порядок распределения больных (запечатанные конверты). Это считается одним из первых современных контролируемых испытаний.

Chalmers, J R Soc Med 2011 ↗

1937История

Эликсир сульфаниламида: сотня смертей

Производитель растворил сульфаниламид в диэтиленгликоле (антифриз) и не проверил на токсичность. Осенью 1937 года умерли более 100 человек в 15 штатах США. В ответ в 1938 году принят закон, который обязал проверять безопасность новых лекарств до продажи.

FDA ↗

1898–1940История

Героин: «безопасный» кашлевой препарат Bayer

Героин синтезировали в 1897 году и с 1898 продавали как средство от кашля: считалось, что он даёт пользу морфина почти без побочек и без привыкания. В первый год выпустили 45 кг, к 1913 году 970 кг. Предупреждения врачей (например, статья 1899 года «Об опасности героина») были в меньшинстве. Производство Bayer остановила в 1940 году.

ChemistryViews ↗

1859–1914История

Кокаин в аптеках, тониках и напитках

Кокаин выделили в 1859 году. Врачи рекомендовали его от усталости, зубной боли, головной боли и даже от морфинизма. Он входил в тоники и средства от сенной лихорадки, а в Coca-Cola его заменили кофеином лишь в 1903 году. По оценкам, американцы потребляли столько же кокаина в 1906 году, как в 1976, при вдвое меньшем населении. Первый федеральный закон — акт Харрисона 1914 года.

Минюст США, история кокаина ↗

1936–1940История

Бензедрин и первитин: амфетамины

Бензедрин появился как ингалятор от насморка, с 1936 года его таблетки назначали при нарколепсии, ожирении, хронической боли, низком давлении и «для настроения». После войны ими худели домохозяйки. Первитин (метамфетамин) компания Temmler вывела на рынок в 1938 году как «волшебную таблетку»; по апрельскому распоряжению 1940 года на фронт отправили более 35 миллионов таблеток первитина и изофана (так называлась слегка изменённая версия компании Knoll).

Museum of Health Care ↗ History.com ↗

1957–1962История

Талидомид: седативное для беременных

Седативное, которое прописывали и при тошноте беременных, вызвало тяжёлые пороки развития у детей: по оценкам, около 10 000 по всему миру. В США одобрение не дали: эксперт FDA Фрэнсис Келси потребовала более строгих данных. В 1962 году поправка Кефовера–Харриса обязала доказывать не только безопасность, но и эффективность, и получать информированное согласие.

Smithsonian ↗

1951–1984История

Метаквалон (квалюд): «хорошее снотворное»

Синтезирован в Индии в 1951 году в исследованиях противомалярийных средств, свойства снотворного выявили в 1955. К 1965 году стал самым назначаемым седативным в Великобритании. Развилась зависимость, с начала 1980-х его снимали с рынка, а в США он стал веществом списка I в 1984. Джон Экман, председатель компании Rorer (производитель Quaalude), говорил, что препарат давал менее 2% продаж и 98% головной боли.

Wikipedia ↗

1963–1985История

Валиум: «мамин маленький помощник»

Диазепам одобрили в 1963 году. В 1978 году в США продали более двух миллиардов таблеток, а в 1970-х он был самым назначаемым лекарством в мире. Женщины принимали его заметно чаще мужчин. После окончания патента в 1985 году его продавали под более чем 500 дженериковыми названиями.

Royal Society of Chemistry ↗

1970-еСССР

Феназепам

Бензодиазепин феназепам разработан в СССР в середине–конце 1970-х. Он до сих пор среди самых назначаемых бензодиазепинов в России и странах СНГ, но не лицензирован в остальном мире. За пределами СНГ его появление вызвало опасения из-за злоупотребления.

Dundee, 2013 ↗

1996–2020Суд

Оксиконтин

Препарат, который рекламировали как менее склонный вызывать зависимость. В 2007 году Purdue признала вину в неверном маркировании (штраф свыше 600 млн долларов, ещё 34,5 млн с трёх руководителей), в 2020 году признала вину по трём уголовным статьям.

NPR, 2007 ↗ NBC News, 2020 ↗

2007–2012Россия

Кодеин без рецепта и «крокодил»

Кодеиносодержащие таблетки продавались в аптеках без рецепта, и из них делали дезоморфин («крокодил»). В 2007 году дезоморфин эпизодически употребляли в 19 регионах России, к 2009 году регулярно в 60. За первый квартал 2010 года полиция изъяла дезоморфина на 65 миллионов средних разовых доз, сделанного из купленных в аптеках лекарств. Рецептурный отпуск кодеина Минздравсоцразвития в 2011 году планировало ввести с июня 2012 года.

Фармвестник, 2010 ↗ Интерфакс, 2011 ↗

Про мефедрон (поправка). Мефедрон не пришёл из фармы: это химическое соединение, синтезированное в 1929 году и забытое. Его заново «открыли» в начале 2000-х, а в 2007–2010 годах он распространился как «легальная» уличная замена амфетаминам и экстази, часто под видом «удобрения для растений» или «соли для ванн». Страны запрещали его быстро: Израиль в январе 2008, Швеция в декабре 2008, Великобритания в апреле 2010, ЕС в декабре 2010. Пользователи описывали эйфорию и общительность, у некоторых были тяга и желание принять ещё. Среди тяжёлых последствий описаны судороги, серотониновый синдром, миокардит, но многие случаи связаны со смешением веществ. Достоверной доли людей, у которых возникла зависимость, мы не нашли. Wikipedia, мефедрон ↗

Повторяющийся сценарий. Новое вещество → «безопасно и без привыкания» → массовое назначение → зависимость и вред → запрет или ужесточение. Каждый раз вред становился очевидным лишь через годы. Поэтому вопрос «что известно о побочных эффектах и о привыкании?» стоит задавать и сегодня, в том числе про препараты, которые только выходят на рынок.

Деньги · Рынок

Рынок, цена таблетки и дженерики

Лекарства — не только медицина, но и огромная индустрия. Понимание денег помогает понять, почему о побочках говорят меньше, чем о пользе.

≈ 1,6 трлн $мировые расходы на лекарства в 2025 году по прогнозу IQVIA (до скидок и возвратов) PharmExec ↗

> 2,6 трлн $прогноз IQVIA на 2030 год. Больше всего растут онкология, иммунология, диабет и ожирение IQVIA ↗

94,2 млрд $выручка Johnson & Johnson в 2025 году, первое место. Eli Lilly: 65,2 млрд (+45% к 2024 году) GxP News ↗

≈ 153 млрд $суммарные продажи десяти самых продаваемых препаратов 2024 года (по таблице ниже, сумма наша)

Самые продаваемые лекарства

№	Препарат	Компания	От чего	Продажи 2024, млрд $
1	Keytrudaпембролизумаб	Merck	рак (иммунотерапия)	29,5
2	Eliquisапиксабан	BMS / Pfizer	антикоагулянт	20,7
3	Ozempicсемаглутид	Novo Nordisk	диабет 2 типа	17,5
4	Dupixentдупилумаб	Sanofi / Regeneron	дерматит, астма	14,2
5	Biktarvyбиктегравир и др.	Gilead	ВИЧ	13,4
6	Jardianceэмпаглифлозин	Boehringer / Lilly	диабет, сердце, почки	12,4
7	Skyriziрисанкизумаб	AbbVie	псориаз, болезнь Крона	11,7
8	Darzalexдаратумумаб	Johnson & Johnson	множественная миелома	11,7
9	Mounjaroтирзепатид	Eli Lilly	диабет 2 типа	11,5
10	Stelaraустекинумаб	Johnson & Johnson	псориаз, болезнь Крона	10,4

Данные по продажам 2024 года. Xtalks ↗ Обратите внимание: самые частые таблетки, которые пьют миллионы людей (статины, амлодипин, метформин, омепразол), в этом списке отсутствуют. Это дешёвые дженерики. Вершина продаж — дорогие препараты от рака и иммунных болезней, диабета и ожирения.

Сколько зарабатывают: маржа

Новый патентный препарат×600–1200

Оценка себестоимости 12-недельного курса софосбувира при производстве большими объёмами — $68–136, цена в США — $84 000. Оценка авторов анализа, а не данные компании, и она не учитывает затраты на разработку. Scientific American ↗

Инсулин$78–108 vs $531–1251

Оценка прибыльной цены инсулина гларгин на год лечения при конкуренции и цена, которую платят правительства (Великобритания $532, США $1251). BMJ Global Health, 2018 ↗

Дараприм+5 456%

В 2015 году компания Turing подняла цену таблетки с $13,50 до $750 (рост считали около 5000%, точнее 5456% по нашему расчёту); в 2018 году многие аптеки всё ещё просили более $800 за таблетку. Healio ↗

1000%, 2000%? Для отдельного нового патентного препарата разрыв между себестоимостью и ценой бывает в сотни и более раз. Но это не чистая прибыль: из цены платят за неудачные разработки, испытания, продвижение и налоги. Чистая прибыль после налогов и всех расходов у 25 крупнейших фармкомпаний в 2015 году составила в среднем 20,1% выручки, у всех фармкомпаний выборки — 17,1%, у остальных компаний выборки — 8,6% (расчёт Bloomberg для отчёта GAO, 403 компании, средние взвешены по выручке). Это данные за один год; вывод о том, что считать справедливой нормой прибыли для рискованной отрасли, остаётся спорным. GAO, 2017 (Stanford) ↗

Сколько стоит создать новое лекарство

$708 млн

Медиана по 38 препаратам

Исследование RAND по 38 препаратам, одобренным FDA в 2019 году, с учётом стоимости капитала и неудачных проектов. Среднее $1,31 млрд, а прямые затраты без поправок: медиана $150 млн, среднее $369 млн. Mulcahy et al., JAMA Netw Open, 2025 ↗

$2,23 млрд

Средний «актив» Big Pharma

По оценке Deloitte для 20 крупных компаний в 2024 году (затраты на один вышедший на рынок препарат). Ожидаемая отдача R&D — 5,9% (3,8% без препаратов GLP-1 вроде семаглутида). Fierce Biotech ↗

≈ 2×

Продвижение против науки

Оценка двух исследователей из Йоркского университета (2008): американская фарминдустрия тратит на продвижение почти вдвое больше, чем на исследования. Это оценка, а не отчётность компаний, и отрасль утверждает обратное. BioSpace ↗

Разброс огромный, потому что большинство кандидатов до рынка не доходят, и цена одного успеха включает цену множества провалов. Сколько тратят все компании мира вместе в год на исследования, мы надёжного источника для этого сайта не нашли и цифру не приводим.

Что такое дженерик

1Компания создаёт молекулу и испытывает её

2Патент: монополия на срок (обычно 20 лет с подачи заявки)

3Пока патент действует, цена высокая

4Патент истёк: появляются дженерики, цена падает

Оригинальный (брендовый) препарат создаёт и патентует компания. Дженерик — тот же действующий компонент, выпускаемый другими производителями после окончания патента. Регуляторы требуют показать, что он всасывается так же, как оригинал; допустим небольшой разброс (обычно в пределах 80–125%). Вспомогательные вещества могут отличаться, и людям с аллергией на красители или наполнители стоит читать состав. Биоаналог — аналог сложного биологического препарата (например, инсулина или антител); он похож, но не идентичен.

Объединение производителей дженериков сообщает: в 2024 году в США дженерики и биоаналоги составили 90% рецептов, но всего 12% расходов на лекарства, и сэкономили системе 467 млрд долларов. При этом из 118 биологических препаратов, у которых патент истекает в ближайшие десять лет, биоаналоги разрабатываются лишь у 12. Источник — организация самих производителей дженериков, это стоит помнить. AAM, 2025 ↗

Почему лекарства «химические», а не «натуральные»

Таблетки и капсулы на фоне формул парацетамола, ибупрофена, аспирина, амоксициллина, метформина и аторвастатина — Иллюстрация

Закон

Что можно запатентовать

Принцип, подтверждённый Верховным судом США в деле Myriad (2013): выделенный природный объект (там — ген) не патентуется как «продукт природы», а созданный человеком (кДНК) патентуется. Для лекарств это означает: растение или вещество «как есть» защитить трудно, а модифицированную молекулу, способ получения, лекарственную форму и новое применение можно. Это один из мотивов, почему компании вкладываются в измененные молекулы.

Goodwin Law, 2013 ↗

2020Обзор

Но «природных лекарств нет» — неверно

Из 185 противоопухолевых малых молекул, одобренных в 1981–2019 годах, 62 (33,5%) — природные продукты или их прямые производные, а с синтетическими соединениями, созданными на основе природных структур, 64,9%. Аспирин вырос из коры ивы, ловастатин из гриба, паклитаксел из тиса. Природные соединения остаются основой многих лекарств; их часто модифицируют, и это, среди прочего, делает продукт патентоспособным.

Newman, Cragg, J Nat Prod 2020 ↗

Пояснение

Почему травы не исследуют так же

Полные клинические испытания растительных средств стоят столько же, сколько испытания химического препарата, а выручки, защищённой патентом, нет. Это экономический довод, а не доказательство того, что травы не работают или работают. Каждому средству нужны свои испытания.

Деньги и правда

Когда о вреде молчали

Мы не говорим, что все врачи и все компании нечестны. Но есть случаи, доказанные в суде. Они показывают, почему о побочке нужно спрашивать самому.

Замкнутый круг из восьми сцен: болезнь, врач, лекарство, фармкомпания, реклама, завод, склад и новая болезнь; в центре мешок денег — Иллюстрация

Взгляд автора. Схема показывает, как интересы денег могут подпитывать круг «болезнь → лекарство → новая болезнь». Это иллюстрация, а не доказательство: она упрощает. Большинство врачей лечат добросовестно, а лекарства спасают жизни. Подтверждены судом только случаи ниже.

2007 и 2020 · Purdue Pharma$634 млн, затем ≈ $8 млрд

В 2007 году компания признала вину в мошенническом неверном маркировании оксиконтина: штрафы свыше 600 млн долларов и ещё 34,5 млн с трёх руководителей. В 2020 году она признала вину по трём уголовным статьям: обман регуляторов и выплаты врачам за выписку препарата.

NPR, 2007 ↗ NBC News, 2020 ↗

2012 · GSK$3 млрд

Незаконное продвижение Паксила для подростков и Велбутрина для похудения, скрытые данные о безопасности Авандии.

Минюст США ↗

2004–2007 · Merck$4,85 млрд

Обезболивающее Виокс отозвали из-за двукратного роста инфарктов и инсультов. Выплаты по искам без признания вины.

NPR ↗

ИИ-помощник

Спросите про любое лекарство

Побочку всех лекарств одной страницей не описать. Задайте вопрос по-человечески: помощник отвечает кратко, различает «доказано / наблюдение / гипотеза» и подсказывает, что спросить у врача. Он может ошибаться и не ставит диагнозов.

Ваш вопрос

Официальные инструкции к любому лекарству

DailyMed (США)Официальные инструкции FDA к тысячам препаратов, раздел Adverse Reactions и Warnings. Европейское агентство лекарствКаталог препаратов и их инструкции для пациентов на языках ЕС. Zāļu valsts aģentūra (Латвия)Регистр лекарств и информация о побочных реакциях.

Ваш голос

Как сообщить о побочке

О многих опасностях лекарств регуляторы узнали из сообщений обычных пациентов. Сообщить может каждый, не только врач.

Латвия

Государственное агентство лекарств (Zāļu valsts aģentūra) принимает сообщения о побочных реакциях на сайте zva.gov.lv.

zva.gov.lv ↗

Великобритания

Программа «Жёлтая карточка» британского регулятора MHRA.

yellowcard.mhra.gov.uk ↗

США

Программа MedWatch Управления по контролю за продуктами и лекарствами.

FDA MedWatch ↗

Что указать: название и дозу лекарства, когда начали, что случилось и когда, какие ещё лекарства вы принимаете.

Без таблетки — с врачом

Как снижать лекарства

Врачи называют это депрескрайбингом: плановая отмена или снижение лекарств, которые больше не нужны или вредят сильнее, чем помогают. Это нормальная часть лечения, о которой можно и нужно просить.

Составьте список

Все таблетки, капли, уколы, БАДы и то, что купили без рецепта. С дозами и с тем, кто и когда назначил.

Спросите о каждом

Зачем я это пью? Что будет, если перестать? Что можно снизить первым?

Снижайте по плану

Снотворные, антидепрессанты, опиоиды, гормоны и таблетки от давления отменяют постепенно и под наблюдением.

OPTIMISE ↗ Бензодиазепины ↗

Главное правилоЭтот сайт не призывает бросать лекарства. Он помогает задавать врачу правильные вопросы. Любые изменения — только вместе с врачом.

Об авторе

Андрей Петрович

1976 года рождения. Автор информационных сайтов о живой воде и дарах леса. Этот сайт он собрал, чтобы каждый знал не только пользу лекарств, но и их обратную сторону, и мог спокойно обсудить её со своим врачом.

TikTok · @amanita_latvija

Источники