Blakusefekti · ko zāles dara bez dziedināšanas

Tabletes otrā puse

Zāles pagarina dzīvi, un mēs to zinām. Taču katrai tabletei ir otra puse: blakusparādības, pieradums, bīstamas kombinācijas un recepšu kaskāde, kad blakusparādību ārstē ar jaunām zālēm. Par to pieņemšanā runā reti. Šeit apkopots tas, kas rakstīts pētījumos un oficiālos brīdinājumos, katrs apgalvojums ar avotu.

„Skaties saknē!“

„Daudzas lietas mums ir nesaprotamas nevis tāpēc, ka mūsu jēdzieni būtu vāji, bet tāpēc, ka šīs lietas neietilpst mūsu jēdzienu lokā.“
Kozma Prutkovs

Regulators Izmēģinājums Novērojums Ziņojumi Tiesa

Pieskarieties tabletes daļai vai izvēlieties sadaļu zemāk. Sarkanais centrs ir recepšu kaskāde.

6,5%no 18 820 hospitalizācijām divās Anglijas slimnīcās bija saistītas ar zāļu blakusparādībāmBMJ, 2004 ↗

1,3 milj.cilvēku gadā cieš no kļūdām ar zālēm ASVPVO ↗

42 mljrd. $gadā pasaulei izmaksā kļūdas ar zālēm, gandrīz 1% no visiem veselības aprūpes izdevumiemPVO ↗

9,5%vecāka gadagājuma cilvēku, kas sāka lietot kalcija kanālu blokatoru, gada laikā saņēma diurētiķi; kontroles grupā 3%JAMA Intern Med, 2020 ↗

Aplis ar cilvēka figūru, kas vertikāli sadalīta uz pusēm: kreisajā pusē tīra daba, ūdens, dārzeņi un veseli orgāni, labajā pusē ātrā ēdiena porcijas, tabletes, rūpnīcu dūmi un slimi orgāni

00 · Skaties saknē

Kā lasīt blakusefektus

Pirms baidīties vai nebaidīties no tabletes, der saprast, kā tiek skaitīts tās kaitējums. Instrukcijā blakusparādību biežumu raksta pēc vienotas Eiropas skalas.

Ļoti bieži≥ 1 no 10Katram desmitajam un biežāk

Bieži1 no 10 – 1 no 100Līdz vienam no desmit

Retāk1 no 100 – 1 no 1000Viens lielā skolas klašu grupā

Reti1 no 1000 – 1 no 10 000Viens nelielā ciemā

Ļoti reti< 1 no 10 000Viens mazpilsētā

Skala ņemta no Eiropas vadlīnijām zāļu instrukcijām. Eiropas Komisija, SmPC vadlīnijas ↗

Trīs jautājumi, ko vērts uzdot

Relatīvs vai absolūts?

„Risks ir par 37% lielāks“ un „par 1,3 cilvēkiem no 100 gadā vairāk“ var aprakstīt vienu un to pašu. Prasiet absolūtos skaitļus: no 100 tādiem cilvēkiem kā es, cik gūs labumu un cik kaitējumu.

2°/1°

Sekundārā vai primārā profilakse?

Pēc infarkta daudzu zāļu ieguvums ir liels. Veselam cilvēkam, kurš lieto zāles „katram gadījumam“, ieguvums ir mazāks, un kaitējums to var pārsvērt. Tas ir galvenais jautājums par statīniem un aspirīnu.

≈90%

Nocebo

Kaitējuma gaidīšana pati izraisa simptomus. SAMSON pētījumā aptuveni 90% sūdzību par statīnu parādījās arī uz fiktīvās tabletes. Tas nenozīmē, ka blakusparādību nav, bet nozīmē, ka tās jāpārbauda.

SAMSON, NEJM 2020 ↗

00b · Kā darbojas tablete

Ko tablete patiesībā dara

Tā saistās ar mērķi organismā. Zināt mērķi ir noderīgi, jo pēc tā var prognozēt gan labumu, gan blakusparādību.

1Norīta

2Izšķīda kuņģa un zarnu šķidrumos

3Uzsūcās asinīs un nonāca līdz orgāniem

4Atrada mērķi un saistījās ar to

5Iedarbība. Un ja tāds pats mērķis ir citur, tad arī blakusparādība

Darbojas pati molekula. Tā saistās ar „mērķi“ (receptoru, enzīmu, sūkni membrānā) kā atslēga ar slēdzeni. Nomainiet molekulu, un iedarbība mainās; nomainiet devu, un mainās tās stiprums.

No kurienes rodas blakusparādības. Mērķis, ko tablete bloķē, bieži atrodas ne tikai tur, kur tas vajadzīgs. Pretsāpju līdzeklis bloķē COX enzīmu gan iekaisuma vietā, gan kuņģa gļotādā. No tā čūla. Tablete pret augstu asinsspiedienu paplašina asinsvadus visur, no tā potīšu tūska. Tā ir vispārējā farmakoloģija, tā ir jebkurā mācību grāmatā.

No kurienes rodas kaskāde. Pirmās tabletes blakusparādība izskatās pēc jaunas slimības. Ārsts izraksta otro. Otrajai ir savas blakusparādības, un parādās trešā. Tabulā zemāk: ko dara zāļu grupa, ar ko tas parasti beidzas un kādas ķēdes aprakstītas literatūrā.

Pa kreisi šūna griezumā ar organellām, pa labi cilvēka ķermenis un orgāni, bultiņas ved no šūnas uz smadzenēm, plaušām, sirdi, aknām, kuņģi, zarnām un asinsvadiem — Ilustrācija

Grupa	Ko dara	Tipiska blakusparādība	Iespējamais ķēdes turpinājums
Statīniatorvastatīns, rosuvastatīns	Bloķē enzīmu HMG-CoA reduktāzi aknās: holesterīna top mazāk	Sūdzības par muskuļiem (bet biežāk no gaidām), nedaudz augstāks cukurs	Pretsāpju līdzekļi „muskuļu sāpēm“, kaut statīns varēja būt nevainīgs
AKE inhibitorienalaprils, lizinoprils	Bloķē enzīmu, kas sašaurina asinsvadus: spiediens krītas	Sauss klepus (aptuveni katram desmitajam), reti sejas un rīkles tūska	Klepus tabletes un sīrupi, antibiotikas „pret bronhītu“
Kalcija kanālu blokatoriamlodipīns	Atslābina asinsvadu sieniņas	Potīšu tūska	Diurētiķis, tad kālija zudums un reibonis
NPLibuprofēns, diklofenaks	Bloķē COX: mazāk sāpju un iekaisuma	Kuņģis, spiediens, nieres, sirds	Omeprazols „kuņģim“, zāles pret augstu asinsspiedienu
PSIomeprazols, pantoprazols	Izslēdz kuņģa „skābes sūkni“	B12 un magnija trūkums, lūzumi, zarnu infekcijas ilgstošas lietošanas laikā	Magnija un B12 piedevas, infekcijas ārstēšana
Benzodiazepīnidiazepāms, fenazepāms	Pastiprina nomierinošo neirotransmiteru GABA: nomierina, iemidzina	Atkarība, kritieni, atmiņas robi	Deva aug, pievieno antidepresantu vai citas miega zāles
Antidepresanti (SSAI)sertralīns, paroksetīns	Aizkavē serotonīnu spraugā starp nervu šūnām	Seksuālie traucējumi, atcelšanas sindroms, trauksme pirmajās nedēļās	Miega vai nomierinošas zāles „pret trauksmi“
Metformīns	Samazina glikozes veidošanos aknās	Kuņģis, pazemināts B12	Kāju nejutīgumu uzskata par diabēta komplikāciju
Opioīdioksikodons, tramadols	Piesaistās opioīdu receptoriem: mazina sāpes un rada eiforiju	Aizcietējums, miegainība, atkarība, elpošanas nomākums	Caurejas līdzekļi, miega zāles, devas pieaugums
Tamsulozīns	Atslābina urīnpūšļa kakliņa un prostatas muskuļus	Reibonis, problēmas acu operācijas laikā	Otrā tablete pret augstu asinsspiedienu
Finasterīds	Bloķē testosterona pārvēršanu aktīvākā formā (5-alfa reduktāze)	Seksuālie traucējumi, garastāvoklis	Antidepresants vai līdzeklis erekcijas veicināšanai
Fluorhinoloniciprofloksacīns	Traucē baktērijām kopēt DNS	Cīpslas, nervi, psihe	Pretsāpju līdzekļi, tendinīta ārstēšana
Ķīmijterapija	Bojā ātri dalošās šūnas: gan audzēju, gan matu saknes, gļotādas, kaulu smadzenes	Slikta dūša, matu izkrišana, imunitātes pazemināšanās, neiropātija	Pretvemšanas līdzekļi, augšanas faktori, pretsāpju līdzekļi
Kontracepcijas līdzekļi	Hormoni nomāc ovulāciju	Trombi, garastāvoklis, neliels krūts vēža riska pieaugums	Antidepresants garastāvokļa maiņas gadījumā
Semaglutīds un analogi	Atdarina zarnu hormonu GLP-1: palēnina kuņģa iztukšošanos, mazina apetīti	Slikta dūša, vemšana, caureja, žultsakmeņi	Pretvemšanas līdzekļi, žultspūšļa ārstēšana

Sleja „Ko dara“ ir standarta farmakoloģija. Sleja „Iespējamais turpinājums“ ir tipiski piemēri pārdomām: katra ķēde ir atkarīga no konkrētā cilvēka. Apstiprinātos skaitļus par amlodipīnu un diurētiķiem, SSAI un citām grupām skatiet sadaļās zemāk. Kaskādes definīcija: Rochon, Gurwitz, BMJ 1997 ↗

00c · Acidoze

Acidoze: kas tā patiesībā ir

Reanimācijā ar to cīnās, un tā ir taisnība. Aplūkosim, kas no šī fakta izriet un kas ne.

Intensīvās terapijas nodaļa rītausmā, medmāsa zilos cimdos ievada šļirci ar asinīm analizatorā, blakus asins paraugu mēģenes, fonā pacienta gulta un monitors

Kas ir patiesība

Normālas asinis uztur pH aptuveni 7,35–7,45. Ja pH nokrītas zemāk, tā ir acidoze, un tā apdraud dzīvību. Reanimācijā asins gāzes un pH nosaka bieži, un reizēm ievada sodas šķīdumu (nātrija bikarbonātu).

Acidoze rodas šoka, sepses, nieru mazspējas, diabētiskās ketoacidozes un laktātacidozes gadījumā. Tie ir īsti un smagi stāvokļi.

Kas no tā neizriet

2018Izmēģinājums

Soda reanimācijā nepalīdz visiem

BICAR-ICU: 389 pieaugušie ar smagu acidēmiju. Kopējais rezultāts (orgānu mazspēja 7. dienā vai nāve līdz 28. dienai) neuzlabojās. Apakšgrupā ar akūtu nieru bojājumu starpība statistiski nozīmīgu līmeni nesasniedza, taču dialīze bija vajadzīga retāk: 35% pret 52%. Reanimācijā acidoze biežāk ir smagas slimības sekas, un vispirms ārstē cēloni.

BICAR-ICU analīze ↗

2020Izmēģinājums

Bikarbonāts hroniskas nieru slimības gadījumā

BiCARB: aptuveni 300 cilvēku, vecāku par 60 gadiem, ar smagu hronisku nieru slimību. Bikarbonāts neuzlaboja fizisko darbaspēju pēc 12 mēnešiem. Tā ir viena no jomām, kur acidozi ārstē ar bikarbonātu, bet rezultāti ir pretrunīgi.

NHS, BiCARB pārskats ↗

Novērojums

Ēdiens gandrīz nemaina asiņu pH

Veseliem cilvēkiem urīna pH pieaugumu par 1,02 vienībām pavadīja asiņu pH nobīde tikai par 0,014. Pārskata autori raksta, ka „sārmainās diētas“ loģika ir kļūdaina un datu nav, lai gan pati diēta (vairāk dārzeņu un augļu) ir saprātīga citu iemeslu dēļ.

Cancer Network ↗

Secinājums. Smagas slimības var pavadīt acidoze, bet lielākā daļa slimību norit ar normālu asiņu pH: hipertensija, 2. tipa diabēts, astma, alerģija, osteoporoze. Ja cilvēka pH ir zemāks par 7,35, viņš, kā likums, jau ir slimnīcā. Acidoze reanimācijā ir stāvokļa smaguma pazīme, un tas nenozīmē, ka tā ir visu slimību cēlonis.

Kas paliek hipotēzeVai hroniska uztura skābes slodze ietekmē kaulus, nieres un muskuļus, tiek pētīts. Spēcīgu pierādījumu, ka „viens visu slimību cēlonis ir paskābināšanās“, nav, tāpēc mēs to nenosaucam par faktu. Ja jums ir konkrēti pētījumi, atsūtiet: mēs tos pievienosim ar godīgu kvalitātes vērtējumu.

01 · Holesterīns

Statīni: skaitlis un sakne

Statīns pazemina ZBL holesterīnu asinīs. Sakni, kuras dēļ holesterīns ir augsts, tas neatceļ: uzturs, lieks svars, maz kustību, smēķēšana, insulīna rezistence, iedzimtība.

Kādēļ izraksta

ZBL gadiem nogulsnējas asinsvadu sieniņā un izraisa aterosklerozi. To apstiprina vairāk nekā 200 pētījumu ar vairāk nekā 2 miljoniem cilvēku, ieskaitot ģenētiskos. EAS, 2017 ↗

Uz katru 1 mmol/l ZBL pazeminājumu infarktu, insultu un asinsvadu operāciju kļūst par 22% mazāk, nāves gadījumu par 10% mazāk. 26 izmēģinājumi, 170 tūkstoši cilvēku. CTT, Lancet 2010 ↗

Otrā puse

2022Izmēģinājumi

Muskuļu sāpes

23 izmēģinājumi, 155 tūkstoši cilvēku. Lietojot statīnu, par muskuļiem sūdzējās 27,1%, lietojot fiktīvo tableti 26,6%. Statīns pievieno nedaudz sūdzību, galvenokārt pirmajā gadā un lielās devās: par 3% vairāk parastajās devās, par 8% lielajās. Aptuveni 14 no 15 sūdzībām statīns neizraisa.

CTT, Lancet 2022 ↗

2024Izmēģinājumi

Cukurs un diabēts

Lielas statīnu devas: jauns diabēts 4,8% gadā pret 3,5% uz fiktīvās tabletes. Parastās devas: 1,3% pret 1,2%. Visbiežāk tiem, kam cukurs jau bija augšējā robežā. Autori uzskata, ka ieguvums pārsver, bet cilvēkiem ar nelielu risku šis aprēķins ir smalkāks.

CTT, Lancet Diabetes Endocrinol 2024 ↗

2026Izmēģinājums

Vai statīnu var pārtraukt pēc 75 gadiem

Francija, aptuveni 1 160 cilvēku, vecāku par 75 gadiem, kas lietoja statīnu tikai primārajai profilaksei, bez pārciesta infarkta un insulta. Pēc 3 gadiem miruši 7,9% to vidū, kas turpināja, un 7,2% to vidū, kas pārtrauca: starpība bija iepriekš noteiktajās robežās. ZBL tiem, kas pārtrauca, pieauga no 114,6 līdz 170,6 mg/dl. Izmēģinājums bija atklāts, un dalībnieki statīnu jau tāpat labi panesa. Uz tiem, kas jau pārcietuši infarktu vai insultu, secinājums neattiecas.

SAGA/SITE, Lancet Healthy Longevity, 2026 ↗ US Pharmacist ↗

SakneMūsu secinājums

Tablete dzīvesveida vietā

Statīns darbojas, kamēr to lieto. Uzturs, kustības, svars un smēķēšanas atmešana arī samazina risku, un tos vērts apspriest ar ārstu pirms tabletes vai kopā ar to, bet ne tās vietā.

Jautājiet ārstam

Kāds ir mans 10 gadu infarkta un insulta risks un cik daudz to samazinās statīns?
Vai šī ir ārstēšana pēc infarkta vai „katram gadījumam“?
Kas no uztura un kustībām man dos salīdzināmu efektu?
Ja sāp muskuļi: vai var samazināt devu vai nomainīt zāles, nevis pārtraukt?
Man ir vairāk nekā 75 gadu, un infarkta nav bijis: vai vērts statīnu pārskatīt kopā?

Nepārtrauciet pašiPēc infarkta, insulta vai stenta statīna pārtraukšana pašu spēkiem palielina atkārtota notikuma risku. Jebkuras izmaiņas tikai kopā ar ārstu.

02 · Asinsspiediens

Tabletes pret augstu asinsspiedienu

Augsts asinsspiediens gadiem bojā asinsvadus, sirdi, smadzenes un nieres, un tas jāārstē. Taču katrai zāļu grupai ir sava blakusparādība, un gados vecākiem cilvēkiem, jo vairāk tablešu, jo lielāks reiboņa un kritienu risks.

Kādēļ izraksta

Asinsspiediena pazemināšana samazina insulta, infarkta un sirds mazspējas risku. Parasti vajag nevis vienas zāles, bet kombināciju, un to izvēlas pakāpeniski.

Otrā puse

Izmēģinājumi

Klepus no AKE inhibitoriem

Sauss ilgstošs klepus ir aptuveni katram desmitajam, kas lieto enalaprilu, lizinoprilu un līdzīgas zāles. Reti ir lūpu, mēles un rīkles tūska, tā ir bīstama un prasa steidzamu palīdzību.

Cleve Clin J Med, 2001 ↗

2020Novērojums

Kāju tūska un lieks diurētiķis

Amlodipīns un līdzīgas zāles (kalcija kanālu blokatori) bieži izraisa potīšu tūsku. Ontārio no 41 086 vecāka gadagājuma cilvēkiem, kas sāka šādas zāles, gada laikā kādu diurētiķi saņēma 9,5% (uz citām tabletēm pret asinsspiedienu 7,3%, kontroles grupā 3%), cilpas diurētiķi 3,5% pret 1,8% un 1,4%. Autori iesaka vispirms pārbaudīt, vai zāles vajadzīgas, samazināt devu vai tās nomainīt.

Savage et al., JAMA Intern Med 2020 ↗

2012Izmēģinājumu pārskats

Viegla hipertensija bez citiem riskiem

Cochrane pārskats par 4 izmēģinājumiem (8 912 cilvēki, 4–5 gadi) cilvēkiem ar vieglu asinsspiediena paaugstināšanos un bez sirds un asinsvadu slimības: zāles nesamazināja kopējo mirstību un infarktu un insultu skaitu, un aptuveni 9% dalībnieku bija jāpārtrauc lietošana blakusparādību dēļ. Tas neattiecas uz augstu asinsspiedienu un uz cilvēkiem pēc infarkta vai insulta. Autori lūdz jaunus izmēģinājumus.

Cochrane, 2012 ↗

2020Izmēģinājums

Vai var izņemt vienu tableti

569 cilvēki, vecāki par 80 gadiem. Vienu tableti pret augstu asinsspiedienu izņēma: pēc 12 nedēļām spiediens bija normas robežās 86,4% pret 87,7% bez izmaiņām. Taču nevēlamu notikumu bija vairāk, un autori lūdz nedarīt secinājumus bez ārsta.

OPTIMISE, JAMA 2020 ↗

Jautājiet ārstam

Parādījās tūska vai klepus pēc jaunas tabletes: vai tā nav blakusparādība?
Kāds asinsspiediens man vajadzīgs manā vecumā?
Reibst galva, ceļoties kājās: vai spiediens nav pārāk zems?

03 · Aspirīns

Aspirīns „sirdij“

Miljoniem cilvēku lieto aspirīnu katru dienu tikai profilaksei. 2018. gada pētījumi parādīja, ka veseliem gados vecākiem cilvēkiem tas nepalīdz, bet asiņošanas kļūst vairāk.

Salicilskābe

2-hidroksibenzoskābe

Aspirīns

acetilsalicilskābe

Ilustrācija

Uzbūves shēma, nevis fotogrāfija. Aspirīns no salicilskābes atšķiras ar vienu detaļu: tai pievienota acetilgrupa (izcelta rozā krāsā). Ar sarkanu apzīmēts skābeklis; ogleklis gredzenu stūros nav apzīmēts. KEGG ↗

Kādēļ izraksta

Pēc infarkta, insulta vai stenta aspirīns samazina atkārtota notikuma risku. Šeit tas ir vajadzīgs, un pašam to atcelt nedrīkst.

Otrā puse

2018Izmēģinājums

Veseliem gados vecākiem nav vajadzīgs

19 114 cilvēki, vecāki par 65 gadiem, aptuveni 5 gadi. Aspirīns nepagarināja dzīvi bez invaliditātes, un nopietnas asiņošanas bija 3,8% pret 2,8% uz fiktīvās tabletes.

ASPREE, NEJM 2018 ↗

2023Ieteikums

Birsa kritēriji

Ekspertu grupa iesaka izvairīties no aspirīna sirds un asinsvadu slimību primārajai profilaksei, tas ir, bez pārciesta infarkta vai insulta. Tas ir orientieris ārstam, nevis aizliegums; lēmums ir individuāls.

AGS Beers Criteria, 2023 (AAFP) ↗

2004Novērojums

Kuņģa asiņošana

No 18 820 hospitalizācijām 6,5% bija zāļu blakusparādību dēļ. Visbiežāk vainojams bija aspirīns un pretsāpju līdzekļi, un biežākā nelaime bija asiņošana no kuņģa.

Pirmohamed et al., BMJ 2004 ↗

Jautājiet ārstam

Vai aspirīnu man izrakstīja pēc notikuma vai „profilaksei“?
Vai nav pienācis laiks to pārskatīt, ņemot vērā manu vecumu un asiņošanas risku?

04 · Diabēts

Tabletes pret augstu cukuru

Zāles pret diabētu aizsargā asinsvadus, acis un nieres. Taču arī tām ir kluša blakusparādība, par kuru uzzina pēc gadiem.

Glikometrs, caurduršanas pildspalva, tablešu blisteris, bloknots un ogu bļoda uz virtuves galda

Metformīns

formula C₄H₁₁N₅

Ilustrācija

Uzbūves shēma: metformīns. Molekulā ir tikai ogleklis, slāpeklis (apzīmēts zilā krāsā) un ūdeņradis. Daudzos ieteikumos tās ir pirmās izvēles zāles 2. tipa diabēta gadījumā; par to blakusparādību, B12 deficītu, rakstīts zemāk.

Kādēļ izraksta

Cukura kontrole samazina diabēta komplikāciju risku. Metformīns daudzās vadlīnijās ir pirmās izvēles līdzeklis.

Otrā puse

2022Regulators

Metformīns un B12 vitamīns

Metformīns bieži pazemina B12. Risks ir lielāks lielās devās un ilgstošā lietošanā. Pazīmes: stiprs nogurums, sarkana sāpīga mēle, tirpšana rokās un kājās. Lielbritānijas regulators iesaka pārbaudīt B12, un metformīnu parasti var turpināt.

MHRA, 2022 ↗

2012Tiesa

Avandia: noslēpti dati

GSK atzina vainu par to, ka no 2001. līdz 2007. gadam nepaziņoja FDA drošuma datus par diabēta zālēm Avandia. Tā ir daļa no 3 miljardu dolāru izlīguma.

ASV Tieslietu ministrija, 2012 ↗

Jautājiet ārstam

Es jau sen lietoju metformīnu: vai man ir pārbaudīts B12?
Kāju nejutīgums ir no diabēta vai no B12 trūkuma?

05 · Kuņģis

Omeprazols gadiem

Omeprazolu, pantoprazolu un līdzīgas zāles izraksta uz dažām nedēļām, bet lieto gadiem, bieži bez pārskatīšanas. FDA par tām izdevusi vairākus brīdinājumus.

Kādēļ izraksta

Čūla, atvilnis, kuņģa aizsardzība, lietojot aspirīnu un pretsāpju līdzekļus. Kursā un pēc indikācijām tās ir ļoti noderīgas.

Otrā puse

2010FDA

Lūzumi

Iespējams augstāks gūžas, plaukstas locītavas un mugurkaula lūzumu risks, galvenokārt lielās devās un lietojot gadu un ilgāk.

FDA ↗

2011FDA

Magnija trūkums

Lietojot ilgāk par gadu, magnija līmenis asinīs var pazemināties. Īpaši svarīgi tiem, kas lieto diurētiķus vai digoksīnu.

FDA ↗

2012FDA

Zarnu infekcija

Iespējams augstāks caurejas risks, ko izraisa baktērija Clostridioides difficile. Ja caureja nepāriet, jāvēršas pie ārsta.

FDA ↗

2009FDA

Bīstama kombinācija

Omeprazols vājina klopidogrelu (Plavix), ko lieto pēc stenta. Lietošana dažādos laikos nepalīdz.

FDA ↗

Jautājiet ārstam

Cik ilgi man vēl jālieto šīs zāles un vai var samazināt devu?
Kā tās pareizi atcelt, lai atkal neatgrieztos grēmas?

06 · Sāpes

Pretsāpju līdzekļi bez receptes

Ibuprofēnu, diklofenaku, naproksēnu pārdod brīvi, un šķiet, ka tie ir droši. Tieši tie kopā ar aspirīnu visbiežāk noved cilvēkus slimnīcā blakusparādību dēļ.

Ibuprofēns

pretsāpju un pretiekaisuma līdzeklis

Paracetamols

pretsāpju un drudzi mazinošs līdzeklis

Ilustrācija

Uzbūves shēma: divas dažādas molekulas ar atšķirīgām blakusparādībām. Ibuprofēns pieder pie NPL un var izraisīt kuņģa čūlas un asiņošanu, kā arī nieru problēmas, īpaši lielā devā un ilgstoši lietojot. Paracetamols pie NPL nepieder, taču devas pārsniegšanas gadījumā var bojāt aknas. Ar zilu apzīmēts slāpeklis. NHS: ibuprofēns ↗ NHS: paracetamols ↗

Kādēļ izraksta

Sāpes un iekaisums: locītavas, mugura, traumas, zobi. Īss kurss minimālā devā ir saprātīgs lēmums.

Otrā puse

2015FDA

Infarkts un insults

Risks pieaug jau pirmajās lietošanas nedēļās, par 10–50% un vairāk atkarībā no zālēm un devas. Augstāks ir sirds mazspējas risks. Pēc infarkta šādi pretsāpju līdzekļi palielina nāves risku.

FDA, 2015 ↗

2004Novērojums

Asiņošana un nieres

Galvenais hospitalizācijas iemesls blakusparādību dēļ ir kuņģa asiņošana no aspirīna un pretsāpju līdzekļiem. Atzīmēta arī nieru mazspēja un litija saindēšanās, kombinējot ar tiem.

BMJ, 2004 ↗

2004Atsaukšana

Vioxx stāsts

Merck 2004. gadā atsauca pretsāpju līdzekli Vioxx: tas aptuveni divkāršoja infarktu un insultu risku. 2007. gadā uzņēmums samaksāja 4,85 miljardus dolāru prasību nokārtošanai, neatzīstot vainu.

NPR, 2007 ↗

Jautājiet ārstam

Vai ar manu asinsspiedienu, sirdi un nierēm man drīkst lietot pretsāpju līdzekļus?
Cik dienas pēc kārtas tos drīkst lietot?

07 · Atkarības

Atkarības: opioīdi, oksikodons, metadons, Subutex

Atkarība no zālēm un narkotikām bieži sākas aptiekā: ar pretsāpju līdzekli, nomierinošu līdzekli, „tableti žirgtumam“. Opioīdu pretsāpju līdzekļi glābj no stiprām sāpēm, taču tiem ātri pierod. Metadons un buprenorfīns (Subutex) arī ir opioīdi. Tos izraksta cilvēkiem ar atkarību no heroīna, un šeit tabletei uzreiz ir divas puses.

Kādēļ izraksta

Oksikodons un morfīns: stipru akūtu sāpju gadījumā un vēža gadījumā. Metadons un buprenorfīns: aizvietojošā terapija; cilvēks saņem kontrolētu devu ielas heroīna vietā.

72 darbu pārskats (15 izmēģinājumi ar 3 852 cilvēkiem un 36 kohortu pētījumi ar 749 634 cilvēkiem): mirstība aizvietojošās terapijas laikā ir aptuveni uz pusi mazāka, apmēram 11 pret 24 nāves gadījumiem uz 1000 cilvēkgadiem. Santo et al., JAMA Psychiatry 2021 ↗

Otrā puse

2026ANO

Mērogs

Pēc ANO Narkotiku un noziedzības biroja ziņojuma, 2024. gadā narkotikas lietoja aptuveni 331 miljons cilvēku, par 34% vairāk nekā pirms desmit gadiem. Autori izaugsmi saista gan ar iedzīvotāju skaita pieaugumu un labākiem datiem, gan ar izplatības pieaugumu.

UNODC, World Drug Report 2026 ↗

2019FDA

Gabapentīns un pregabalīns: elpošana

Šīs zāles pret sāpēm un krampjiem nav opioīdi, taču FDA 2019. gadā brīdināja par nopietniem elpošanas traucējumiem riska faktoru gadījumā: opioīdu un citu smadzenes nomācošu vielu lietošana, plaušu slimības (HOPS), vecs vecums. FDA pārskatā bija 49 gadījumi 2012.–2017. gadā, 12 cilvēki nomira, visiem bija vismaz viens riska faktors.

FDA, 2019 (NeurologyLive) ↗

Paskaidrojums

Citi ceļi uz atkarību

Par benzodiazepīniem un miega zālēm lasiet sadaļā „Bezmiegs“, bet par heroīnu, kokaīnu, amfetamīniem, kodeīnu un „krokodilu“ sadaļā „No aptiekas uz ielas“.

2015Pārskats

Kā cilvēki pieķeras

38 pētījumi. Vidēji aptuveni ceturtā daļa (21–29%) cilvēku ar hroniskām sāpēm lieto opioīdus nevis tā, kā nozīmēts, atkarība ir 8–12%. Izkliede ir milzīga, no mazāk nekā 1% līdz 81%, jo definīcijas darbos atšķiras.

Vowles et al., Pain 2015 ↗

2020Tiesa

OxyContin un Purdue Pharma

OxyContin ražotājs atzina savu vainu trijos kriminālapsūdzības punktos: maldināja regulatorus un maksāja ārstiem par zāļu izrakstīšanu. Izlīgums ir aptuveni 8 miljardi dolāru.

NBC News, 2020 ↗

Paskaidrojums

Pēc pārtraukuma deva ir bīstama

Pēc pārtraukuma vai izstāšanās no programmas tolerance pret opioīdiem krītas, un iepriekšējā deva var kļūt bīstama. Tāpēc izstāšanos plāno kopā ar ārstu, bet naloksonu tur mājās.

2022FDA

Zobi, lietojot Subutex

Buprenorfīna tabletes, ko izšķīdina mutē, var iznīcināt zobus: kariess, infekcijas, zobu zudums, pat cilvēkiem, kuriem agrāk problēmu ar zobiem nebija.

FDA, 2022 ↗

Jautājiet ārstam

Cik dienas man vajadzīgs šis opioīds un kā to pēc tam atcels?
Vai man mājās ir naloksons pārdozēšanas gadījumam?
Kā sargāt zobus, lietojot buprenorfīnu?

BīstamiStrauja opioīdu atcelšana pašu spēkiem un izstāšanās no aizvietojošās programmas ir bīstama. Pēc pārtraukuma tolerance krītas, un iepriekšējā deva var kļūt nāvējoša.

08 · Bezmiegs

Bezmiegs un miega zāles

Bezmiegs ir viena no biežākajām sūdzībām, un pirmais padoms nav tablete. Fenazepāmu, diazepāmu, alprazolāmu, zolpidēmu iesaka uz nedēļām, bet lieto gadiem.

Kādēļ izraksta

Īslaicīga smaga bezmiega vai trauksmes atvieglošana. Šādā režīmā tās palīdz. Ja bezmiegs ilgst mēnešiem, ārsti vispirms piedāvā uzvedības terapiju, bet tabletes pievieno kopā ar ārstu.

Otrā puse

2016Ieteikums

Ko iesaka vispirms

Amerikas Ārstu koledža: kognitīvi uzvedības terapija bezmiega gadījumā (KUT-B, angliski CBT-I) ir pirmās izvēles ārstēšana hroniska bezmiega gadījumā. Tā, visticamāk, nodara mazāk kaitējuma nekā tabletes. Miega zāles ideālā gadījumā ne ilgāk par 4–5 nedēļām, un, ja 7–10 dienās tās nav palīdzējušas, nozīmējums jāpārskata.

ACP, Ann Intern Med 2016 ↗

1988Regulators

Pieradums nedēļu laikā

Lielbritānijas Zāļu drošuma komiteja kopš 1988. gada iesaka ne ilgāk kā 2–4 nedēļas. Atkarība var parādīties jau pēc dažām nedēļām. Strauja atcelšana ir bīstama līdz pat krampjiem, devu jāsamazina pakāpeniski, dažkārt mēnešiem.

Patient.info ↗

2023Ieteikums

Kritieni un atmiņa vecākiem cilvēkiem

Benzodiazepīni un „Z zāles“ palielina apjukuma, kritienu, lūzumu un avāriju risku pie stūres. Vecākiem cilvēkiem kopumā iesaka no tiem izvairīties.

AGS Beers Criteria, 2023 ↗

2019FDA

Staigā un brauc miegā

Zolpidēms, zopiklons un zaleplons saņēma brīdinājumu rāmītī: cilvēki staigāja, brauca ar automašīnu un darīja citas lietas, nepamostoties. 66 smagu traumu gadījumi un 20 nāves gadījumi.

FDA, 2019 ↗

Paskaidrojums

„Miega zāles“ bez receptes

Daudzi bezrecepšu līdzekļi „naktij“ ir vecie antihistamīni (difenhidramīns un līdzīgi). Vecākiem cilvēkiem tie ir nevēlamo zāļu sarakstā, sīkāk sadaļā „Alerģija un astma“.

2022Ziņojumi

Melatonīns: bērnu saindēšanās

ASV melatonīnu pārdod kā uztura bagātinātāju, un vecāki to uzskata par drošu. Zvani toksikoloģijas centriem bērnu dēļ pieauga par 530%: no 8 337 2012. gadā līdz 52 563 2021. gadā. No 260 435 gadījumiem 83,8% bija bērni līdz 5 gadu vecumam. Lielākajai daļai bērnu simptomu nebija, bet 4 097 no 27 795 slimnīcā ārstētajiem tika hospitalizēti, pieci bija pieslēgti ventilatoram, divi nomira. Glabājiet melatonīnu kā zāles.

CDC, MMWR 2022 ↗

Ko tas bloķē un ko izraksta tālāk

Grupa	Ko dara	Tipiska blakusparādība	Iespējamais ķēdes turpinājums
Benzodiazepīnidiazepāms, fenazepāms, alprazolāms	Pastiprina nomierinošo neirotransmiteru GABA: nomierina un iemidzina	Atkarība, kritieni, atmiņas robi, smaga atcelšana	Deva aug, pievieno vēl vienas miega zāles vai antidepresantu
Z zāleszolpidēms, zopiklons	Darbojas uz tiem pašiem GABA receptoriem, selektīvāk	Miegs ar darbībām bez apziņas, atmiņas robi, rīta miegainība	Pāreja uz citām miega zālēm
Vecie antihistamīni „naktij“difenhidramīns, doksilamīns	Bloķē histamīnu un acetilholīnu	Sausums mutē, aizcietējums, rītā „vate“ galvā, vecākiem cilvēkiem apjukums	Caurejas līdzeklis, līdzekļi pret sausumu mutē
Melatonīnsuztura bagātinātājs	Hormons — signāls „iestājusies nakts“	Miegainība dienā, galvassāpes; bērnu saindēšanās	Parasti nav vajadzīgs

Sleja „Ko dara“ ir standarta farmakoloģija. Sleja „Iespējamais turpinājums“ ir tipiski piemēri pārdomām.

Jautājiet ārstam

Cik nedēļas man drīkst lietot šīs miega zāles?
Vai var sākt ar kognitīvi uzvedības terapiju bezmiega gadījumā un kur to iziet?
Kas manos ieradumos ietekmē miegu: kafija, alkohols, ekrāns, režīms?
Vai kādas no manām zālēm neizraisa bezmiegu?

Neatceliet straujiPēc ilgstošas lietošanas miega un nomierinošās zāles atceļ lēni un tikai pēc ārsta plāna.

09 · Depresija

Antidepresanti

Antidepresanti palīdz daudziem cilvēkiem ar smagu depresiju. Taču par atcelšanu, seksuālajām blakusparādībām un riskiem jauniešiem izrakstīšanas brīdī bieži klusē.

Kādēļ izraksta

Depresija, trauksmes traucējumi, obsesīvi kompulsīvie traucējumi. Neārstēta smaga depresija pati par sevi ir bīstama.

Otrā puse

2004FDA

Pašnāvības domas jauniešiem

Kopš 2004. gada antidepresantiem ASV ir brīdinājums rāmītī par pašnāvības domu pieaugumu bērniem un pusaudžiem, vēlāk to attiecināja arī uz jauniem pieaugušajiem līdz 25 gadiem. Pirmajās nedēļās cilvēks rūpīgi jānovēro.

J Clin Psychiatry ↗

2019Psihiatru koledža

Atcelšanas sindroms

Lielbritānijas Karaliskā psihiatru koledža atzina: atcelšana 4 nedēļu laikā daļai cilvēku ir pārāk strauja, atcelšanas simptomi var būt smagi un ilgstoši. Devu samazina lēni, tādā tempā, kas atbilst lietošanas ilgumam.

RCPsych, 2019 ↗

2019EMA

Seksuālās blakusparādības pēc atcelšanas

Eiropas Zāļu aģentūra 10 antidepresantu instrukcijās pievienoja brīdinājumu: ir ziņojumi par seksuāliem traucējumiem, kas saglabājas pēc lietošanas pārtraukšanas.

EMA, 2019 ↗

2012Tiesa

Paxil pusaudžiem

GSK atzina vainu par Paxil nelikumīgu reklamēšanu depresijas ārstēšanai bērniem un pusaudžiem, kuriem tas nebija apstiprināts.

ASV Tieslietu ministrija, 2012 ↗

Jautājiet ārstam

Cik ilgi man lietot antidepresantu un kā mēs to atcelsim?
Kādas seksuālās blakusparādības ir iespējamas un ko darīt, ja tās parādīsies?

Neatceliet straujiAntidepresanta devu samazina pakāpeniski, kopā ar ārstu. Ja parādījušās pašnāvības domas, nekavējoties vērsieties pie ārsta vai neatliekamajā palīdzībā.

10 · Prostata

Tabletes prostatai

Labdabīga prostatas palielinājuma gadījumā izraksta tamsulozīnu un finasterīdu. Vīriešiem reti pastāsta, ko šīs tabletes var nodarīt acīm, potencei un garastāvoklim.

Kādēļ izraksta

Atvieglot urinēšanu un samazināt prostatu, atlikt operāciju.

Otrā puse

2022–2026Regulators

Finasterīds: psihe un potence

2022. gadā FDA pieprasīja finasterīda (Propecia) instrukcijā pievienot depresiju un pašnāvības domas un uzvedību. Lielbritānijas regulators MHRA 2026. gada maijā ziņoja par 170 pašnāvības domu gadījumiem un 19 pašnāvībām ziņojumos par finasterīdu 1994.–2025. gadā un ieviesa jaunus pasākumus: brīdinājumu, ka seksuāli traucējumi var veicināt garastāvokļa traucējumus, un sarunu ar pacientu izrakstīšanas brīdī. Ziņojumi par atsevišķiem gadījumiem nepierāda cēloņsakarību, taču regulatori šo signālu uzskatīja par pietiekamu.

FDA, 2022 ↗ MHRA, 2026 ↗

2019Novērojums

Tamsulozīns un acu operācija

Tamsulozīns tiek saistīts ar „ļenganu varavīksnenes“ katarakta operācijā (IFIS sindroms), kas sarežģī ķirurga darbu. Kanādas kohortā vīriešiem no 66 gadiem lēcas aizmugurējās kapsulas plīsums bija 0,76% uz tamsulozīna pret 0,58% bez tā. Pirms acu operācijas pasakiet ķirurgam, ka lietojat tamsulozīnu.

AAO EyeNet, 2019 ↗

Jautājiet ārstam

Ja man ir gaidāma acu operācija, vai ķirurgs jābrīdina par tamsulozīnu?
Kādas finasterīda blakusparādības man jāvēro?

11 · Antibiotikas

Fluorhinolonu antibiotikas

Ciprofloksacīnu, levofloksacīnu, moksifloksacīnu bieži izraksta pat vienkārša bronhīta vai cistīta gadījumā. To blakusparādības var palikt uz visu mūžu.

Kādēļ izraksta

Smagas bakteriālas infekcijas, kad citas antibiotikas neder. Šādos gadījumos tās glābj dzīvību.

Otrā puse

2016–2018FDA

Cīpslas, nervi, psihe, cukurs

2016. gada 12. maijā FDA brīdināja par fluorhinolonu „invaliditāti izraisošām un potenciāli neatgriezeniskām“ blakusparādībām, kas var rasties kopā, un akūta sinusīta, akūta bronhīta un nekomplicētas urīnceļu infekcijas gadījumā iesaka tos lietot tikai tad, ja citu iespēju nav. 2018. gada jūlijā prasības pastiprināja: pievienoja hipoglikēmiskas komas risku (īpaši vecākiem cilvēkiem un diabēta slimniekiem) un psihes traucējumus.

FDA, 2016 ↗ FDA, 2018 (AAFP) ↗

Jautājiet ārstam

Vai man vajadzīga tieši šī antibiotika vai derēs cita?
Antibiotikas lietošanas laikā sāk sāpēt cīpsla: ko darīt?

12 · Onkoloģija

Onkoloģija un ķīmijterapija: ieguvums un cena

Ķīmijterapija dažus vēža veidus izārstē, bet citos dod mēnešus. Abos gadījumos tai ir smagas blakusparādības, un tās jāzina iepriekš.

Kādēļ izraksta

Ķīmijterapija ir zāles, kas nogalina ātri dalošās šūnas. Mērķi ir trīs: izārstēt, pagarināt dzīvi vai atvieglot simptomus. Lēmums vienmēr ir onkologa ziņā, un ārstēšanas mērķi vērts zināt iepriekš.

Ir audzēji, ko ķīmijterapija patiešām izārstē: metastātisks sēklinieku vēzis (kopējā izdzīvošana pieauga no 5% 20. gadsimta 70. gadu sākumā līdz aptuveni 80%), limfomas, akūta limfoblastiskā leikoze bērniem, bērnu sarkomas. Pārskats, PMC ↗

Otrā puse

2004Analīze

Ķīmijterapijas ieguldījums 5 gadu izdzīvošanā

Austrāliešu analīze novērtēja ķīmijterapijas ieguldījumu pieaugušo vēža slimnieku izdzīvošanā 2,3% (Austrālijā) un 2,1% (ASV) pie kopējās 5 gadu izdzīvošanas aptuveni 63%. Ierobežojumi: 1998. gada dati, nav ņemti vērā reti izārstējami audzēji un leikozes, nav novērtēta dzīves kvalitāte. Kritiķi saka, ka to vidū, kas patiešām saņēma ķīmijterapiju, ieguldījums ir lielāks, aptuveni 5–6%.

Morgan et al., Australian Prescriber pārskats ↗

2017Analīze

Jaunās pretvēža zāles: ko zināja apstiprināšanas brīdī

No 68 indikācijām zālēm, kas Eiropā apstiprinātas 2009.–2013. gadā, 39 (57%) apstiprināšanas brīdī nebija pierādījumu par izdzīvošanas vai dzīves kvalitātes uzlabošanos. Pēc 5,9 gadiem šādu uzlabojumu uzrādīja tikai 6 no šīm 39. No 23 zālēm, kas pagarināja dzīvi, 11 (48%) nesasniedza „klīniski nozīmīga“ ieguvuma slieksni. Vidējais izdzīvošanas pagarinājums citā 71 zāļu pret solīdo audzēju analīzē: 2,1 mēneši.

Davis et al., BMJ 2017 ↗

2016Kohorta

Mirstība pirmajās 30 dienās

Anglija, 2014. gads. Pēc paliatīvas ķīmijterapijas 30 dienu laikā nomira 10% plaušu vēža un 7,5% krūts vēža gadījumā, pēc radikālas (ar izārstēšanas mērķi) 2,9% un 0,26%. Parasti tie ir smagi slimi cilvēki, un skaitļi parāda ārstēšanas cenu uzsāktas slimības gadījumā.

Lancet Oncol, 2016 (eCancer) ↗

Pārskats

Tipiska blakusparādība

Nogurums; slikta dūša un vemšana; čūlas mutē; caureja; matu izkrišana (parasti izaug 3–6 mēnešu laikā); balto asinsķermenīšu samazināšanās un infekciju risks; zilumi un asiņošana; nejutīgums un tirpšana rokās un kājās; „ķīmijsmadzenes“ (grūtības ar atmiņu un uzmanību, atveseļošanās var ilgt gadus); samazināta auglība. Reti, bet nopietni: sirds bojājums un otrreizējs vēzis, piemēram, leikoze.

Kaiser Permanente ↗

Novērojums

Sirds un doksorubicīns

Sirds mazspējas risks aug līdz ar kopējo devu: pēc klasiskajiem aprēķiniem aptuveni 3% pie 400 mg/m², 7% pie 550, 18% pie 700. Dažādos pētījumos skaitļi atšķiras. Tāpēc devu ierobežo un sirdi uzrauga ar ultrasonogrāfiju.

Sirds mazspējas risks un doksorubicīna kopējā deva

Klasiskie aprēķini; dažādos pētījumos skaitļi atšķiras.

400 mg/m²

≈3%

550 mg/m²

≈7%

700 mg/m²

≈18%

Cancer Network ↗

2014Metaanalīze

Rokas un kājas kļūst nejutīgas

31 pētījums, 4 179 pacienti. Mēnesi pēc ķīmijterapijas neiropātija bija 68%, pēc trim mēnešiem 60%, pēc pusgada un ilgāk 30%.

Seretny et al., Pain 2014 ↗

Jautājiet onkologam

Kāds ir ārstēšanas mērķis: izārstēt, pagarināt dzīvi vai atvieglot simptomus?
Cik daudz skaitļos šī shēma uzlabo izdzīvošanu tieši manas diagnozes un stadijas gadījumā?
Kas notiks, ja atlikšu vai atteikšos? Un ja izvēlēšos mazāk toksisku shēmu?
Kā pārbaudīs manu sirdi, nieres un asinis pirms ārstēšanas un tās laikā?
Ko darīt, ja pirksti kļūs nejutīgi, un vai shēmu var koriģēt?

Lēmums kopā ar onkologuIzārstējamu audzēju gadījumā (piemēram, limfoma, sēklinieku vēzis, leikoze bērniem) aizkavēšanās vai atteikšanās krasi samazina izredzes. Uzsāktas slimības gadījumā jums ir tiesības atklāti pārrunāt izvēli starp ārstēšanu un atbalstošo aprūpi.

13 · Anaboliķi

Anaboliskie steroīdi

Anaboliķi ir recepšu hormonālas zāles, ko trenažieru zālēs lieto bez ārsta muskuļu dēļ. Sekas ir redzamas pēc gadiem.

Kādēļ izraksta

Medicīnā: atsevišķu hormonālu traucējumu un novājēšanas gadījumā, stingri ārsta uzraudzībā.

Otrā puse

2024Novērojums

Mirstība gandrīz trīs reizes augstāka

Dānija: 1 189 jauni vīrieši, kas pieķerti anaboliķu lietošanā, vidējais vecums 27 gadi, novērošana 11 gadus. Nomira 2,8% pret 1% vienaudžu vidū. Augstāka ir gan miršana no slimībām, gan no nelaimes gadījumiem, vardarbības un pašnāvībām. Pētījums ir novērojuma pētījums.

Windfeld-Mathiasen et al., JAMA 2024 ↗

Ja jau lietojat

Pastāstiet ārstam godīgi: tā viņš pārbaudīs sirdi, aknas un hormonus.
Nepārtrauciet un nemainiet kursu bez speciālista uzraudzības.

14 · Kontracepcija

Hormonālie kontracepcijas līdzekļi

Tās ir vienas no visvairāk izrakstītajām tabletēm pasaulē, un ieguvums ir reāls: droša aizsardzība pret nevēlamu grūtniecību. Taču hormoniem ir sava cena.

Kādēļ izraksta

Hormoni nomāc ovulāciju un novērš grūtniecību. Kontracepcijas metodes izvēle vienmēr ir līdzsvars starp ieguvumu un risku konkrētajai sievietei.

Otrā puse

2015Pētījums

Trombi vēnās

Lielbritānijas pētījums: lietojot kombinētās tabletes, venozās trombembolijas risks ir 2,4–4,3 reizes lielāks atkarībā no gestagēna. Absolūtos skaitļos: uz 10 000 sieviešu gadā papildus aptuveni 6 gadījumi ar levonorgestrelu un aptuveni 14 ar dezogestrelu un ciproteronu. Tā ir izredžu attiecība, nevis precīzs risks.

Vinogradova et al., BMJ 2015 ↗

2016Kohorta

Garastāvoklis

Dānija, vairāk nekā miljons sieviešu bez psihiskiem traucējumiem pagātnē. Meitenēm 15–19 gadu vecumā antidepresanta pirmreizējas izrakstīšanas risks bija 1,8 reizes augstāks, lietojot kombinētās tabletes, un 2,2 reizes augstāks, lietojot tīri gestagēnu tabletes. Absolūtie skaitļi atstāstā nav minēti. Eksperti lūdz no tā nedarīt strauju secinājumu.

Skovlund et al., JAMA Psychiatry 2016 ↗

2017Kohorta

Krūts vēzis

Dānija: relatīvais risks 1,20 pašreizējas vai nesenas lietošanas gadījumā. Tas ir aptuveni 13 papildu gadījumi uz 100 000 sieviešu gadā, tas ir, viens papildu gadījums uz 7 690 sievietēm lietošanas gada laikā. Risks aug līdz ar ilgumu (no 1,09 līdz 1,38 lietojot vairāk nekā 10 gadus) un saglabājās tām, kas lietoja 5 gadus un ilgāk un pārtrauca.

Mørch et al., NEJM 2017 ↗

Paskaidrojums

Problēmas sakne

Ja tabletes izrakstīja „cikla regulēšanai“, tās tikai pārvalda ciklu, kamēr tās lieto. Neregulāra cikla cēloni (piemēram, policistisko olnīcu sindromu) vērts noskaidrot atsevišķi.

Jautājiet ārstam

Kāds gestagēns ir manā tabletē un kāds ar to ir trombu risks?
Vai man ir riska faktori: smēķēšana, trombozes ģimenē, migrēna ar auru, lieks svars?
Ja mainās garastāvoklis, pārrunājiet to, nepārtraucot tabletes pašrocīgi.
Vai man ir citi kontracepcijas veidi?

Nepārtrauciet pēkšņiJa nevēlaties grūtniecību, pirms atcelšanas izvēlieties citu aizsardzības veidu.

15 · Svara zaudēšana

Jaunās zāles svara zaudēšanai

Semaglutīds un tirzepatīds ir pēdējo gadu skaļākās zāles. Tās patiešām samazina svaru. Jautājums ir, kas notiek pēc tam un pa ceļam.

Kādēļ izraksta

STEP-1 izmēģinājumā semaglutīds 2,4 mg gada laikā samazināja svaru vidēji par 17,3%. SURMOUNT-1 tirzepatīds cilvēkiem bez diabēta deva aptuveni 22%. The Hospitalist ↗

Otrā puse

Metaanalīze

Kuņģis un zarnas

Kuņģa–zarnu trakta traucējumi bija 30,8% uz semaglutīda pret 12,7% uz fiktīvās tabletes un 79,8% uz tirzepatīda pret 25%. Žultsakmeņu slimība uz semaglutīda sastopama vairāk nekā 2,5 reizes biežāk.

EMJ, pārskats ↗

Izmēģinājums

Kas notiek pēc atcelšanas

STEP-1 turpinājumā gada laikā pēc zāļu un dzīvesveida programmas pārtraukšanas cilvēki atguva aptuveni divas trešdaļas zaudētā svara, un asinsspiediens un cukurs atgriezās sākotnējās vērtībās. Tas ir, šī ir ārstēšana, kas jāturpina, kamēr tā darbojas.

The Hospitalist ↗

Paskaidrojums

Problēmas sakne

Zāles samazina apetīti, bet svara pieauguma cēloņi (uzturs, miegs, stress, mazkustīgums, ģenētika) paliek. To maiņu ir vērts apspriest iepriekš.

Jautājiet ārstam

Cik ilgi man būs jālieto šīs zāles un kas notiks pēc atcelšanas?
Kā ēst un darīt spēka treniņus, lai zaudētu tauku, nevis muskuļu masu?
Kuri vēdera simptomi prasa steidzamu vēršanos pie ārsta?
Vai manā anamnēzē ir žultsakmeņi vai pankreatīts?

16 · Kauli

Tabletes pret osteoporozi

Gūžas un mugurkaula lūzumi ir smagi un bīstami, un osteoporozes ārstēšana tos novērš. Taču šeit svarīgi zināt, kas notiek atceļot zāles.

Kādēļ izraksta

Bisfosfonāti un denosumabs palēnina kaula noārdīšanos vai samazina lūzumu risku cilvēkiem ar osteoporozi un augstu lūzuma risku.

Otrā puse

2016–2017Gadījumu sērija

Denosumaba atcelšana

Šveices klīnika aprakstīja deviņus pacientus, kuriem 9–16 mēnešus pēc pēdējās denosumaba injekcijas notika vairāki skriemeļu lūzumi („atsitiena“ efekts). 32 sievietēm, kas pārgāja uz bisfosfonātiem pirms vai pēc tam, šādu lūzumu nebija. Pēc bisfosfonātiem atsitiena nav. Sērija ir neliela, secinājumi piesardzīgi.

The Rheumatologist ↗

Paskaidrojums

Problēmas sakne

Kauls ir atkarīgs no olbaltumvielām uzturā, D vitamīna, kalcija un slodzes. Spēka un līdzsvara vingrinājumi samazina kritienu risku, un tā arī ir lūzumu profilakse. Apspriediet plānu ar ārstu.

Jautājiet ārstam

Kāds ir mans 10 gadu lūzuma risks un kā to aprēķināja?
Ja sākšu lietot denosumabu, kāds mums ir plāns gadījumam, kad tas būs jāpārtrauc?
Ko no vingrinājumiem, uztura un D vitamīna man vērts pievienot?

Nepalaidiet garām injekcijasDenosumabs jāievada pēc grafika, bet to pārtrauc pēc ārsta plāna, parasti pārejot uz citām zālēm.

17 · Alerģija un astma

Alerģija un astma: tabletes, aerosoli un inhalatori

Alerģija un astma bieži iet kopā: daudziem cilvēkiem ar astmu ir arī alerģisks iesnu veids. Zāles pret tām pārdod gan ar recepti, gan bez tās, un daļai no tām blakusefekti ir nopietnāki, nekā šķiet.

Aspirīna astma nav klasiska alerģija. Reakcija neiet caur IgE antivielām (tāpēc alerģijas analīzes to neuzrāda), bet rodas arahidonskābes apmaiņas traucējumu dēļ, kad tiek bloķēts enzīms COX-1. Taču izskatās tā pēc alerģijas: iesnas, deguna polipi, nosmakšanas lēkmes pēc aspirīna un līdzīgiem pretsāpju līdzekļiem. Tāpēc sadaļas ir apvienotas. Medicine Today, 2019 ↗

Kādēļ izraksta

Antihistamīni bloķē histamīna receptorus un mazina niezi, iesnas, asarošanu un nātreni. Hormonu aerosoli samazina iekaisumu degunā. Inhalējamie hormoni samazina iekaisumu bronhos un novērš astmas lēkmes, ātrie bronhodilatatori lēkmi pārtrauc. Anafilaksijas gadījumā steidzams adrenalīns glābj dzīvību.

Otrā puse

Alerģija

2015Kohorta

Vecie antihistamīni un demence

Pētījums ar aptuveni 3500 cilvēkiem, vecākiem par 65 gadiem, vidēji 7 gadus ilga novērošana, ap 800 demences gadījumu. Jo lielāka antiholīnerģisko līdzekļu (tostarp difenhidramīna) uzkrātā deva, jo augstāks risks. Difenhidramīnam risks bija augstāks pie 50 mg dienā ilgāk par 3 gadiem vai 25 mg dienā ilgāk par 6 gadiem. Tā ir saistība, nevis pierādīts cēlonis. Ir jaunākās paaudzes antihistamīni.

Gray et al., JAMA Intern Med 2015 ↗

2023Ieteikums

Vecie antihistamīni gados vecākiem cilvēkiem

Amerikas Geriatrijas biedrība pirmās paaudzes antihistamīnus (difenhidramīnu, hlorfenamīnu) iekļauj „potenciāli nepiemērotu” līdzekļu sarakstā gados vecākiem cilvēkiem. Kā alternatīvas alerģijas gadījumā tā min cetirizīnu, feksofenadīnu un loratadīnu, steroīdu aerosolus un deguna skalošanu ar fizioloģisko šķīdumu. Jebkuru nomaiņu pārrunājiet ar ārstu.

Health in Aging, Beers 2023 ↗

2020FDA

Montelukasts: „melnais rāmītis”

2020. gada martā FDA pieprasīja uz iepakojuma norādīt visstingrāko brīdinājumu: iespējama uzbudinājums, depresija, miega traucējumi, pašnāvības domas un rīcība. Alerģiska rinīta gadījumā zāles iesaka nozīmēt tikai tad, ja citi līdzekļi nav palīdzējuši, bet vieglu simptomu, īpaši siena drudža, gadījumā no tām izvairīties. Šādu notikumu biežums nav zināms. Tās pašas zāles nozīmē arī astmas gadījumā.

FDA, 2020 ↗

Pārskats

Aerosols pret aizliktu degunu: atsitiens

Pilienus un aerosolus ar oksimetazolīnu (Nazivin, Afrin) nedrīkst lietot ilgāk par trim dienām pēc kārtas: pēc tam aizlikts deguns var atgriezties stiprāks („atsitiens”), un cilvēks turpina lietot aerosolu. Medicīnā šo stāvokli sauc par medikamentozu rinītu.

Cleveland Clinic ↗

2023EMA

Pseidoefedrīns: risks smadzenēm

2023. gada novembrī Eiropas zāļu drošuma komiteja ieteica pasākumus pret diviem retiem stāvokļiem, kas traucē smadzeņu asins apgādi (PRES un RCVS). Līdzekļus ar pseidoefedrīnu, kas ir daudzos līdzekļos „pret saaukstēšanos un aizliktu degunu”, nedrīkst lietot smagas vai nekontrolētas hipertensijas un smagas nieru slimības gadījumā. Pēkšņu stipru galvassāpju, nelabuma, vemšanas, apjukuma, krampju un redzes traucējumu gadījumā jāpārtrauc lietošana un steidzami jāmeklē palīdzība.

EMA PRAC, 2023 ↗

Astma

2020Kohorta

Pārāk daudz „ātro” inhalatoru

Valsts mēroga pētījums SABINA: 365 324 cilvēki ar astmu. Salīdzinot ar tiem, kas gadā paņēma ne vairāk kā divus ātrā inhalatora balonus (salbutamols un līdzīgi), pie 3–5 baloniem paasinājuma risks bija 1,26 reizes augstāks un nāves risks 1,26 reizes; pie 6–10 baloniem 1,44 un 1,67 reizes; pie 11 un vairāk 1,77 un 2,35 reizes. Tā ir saistība: bieža vajadzība pēc ātrā inhalatora liecina par sliktu astmas kontroli. Taču tas ir iemesls pārrunāt ar ārstu pamatterapiju, nevis turpināt ārstēt tikai lēkmes.

Astma: risks un ātro inhalatoru skaits gadā

Cik reižu augstāks risks nekā tiem, kas gadā paņem ne vairāk kā divus balonus (raustītā līnija = 1×).

3–5 baloni

Paasinājums

1,26×

Nāve

1,26×

6–10 baloni

Paasinājums

1,44×

Nāve

1,67×

11 un vairāk baloni

Paasinājums

1,77×

Nāve

2,35×

Pētījums SABINA, 365 324 cilvēki. Tā ir saistība, nevis pierādīts cēlonis.

Nwaru et al., Eur Respir J 2020 ↗

2017FDA

Regulators noņēma „melno rāmīti”

2017. gada decembrī FDA noņēma visstingrāko brīdinājumu inhalējamā hormona un ilgstošas darbības beta agonista kombinācijām. Lēmums balstījās uz četriem ražotāju izmēģinājumiem: nopietni astmas notikumi bija 0,60% ar vienu hormonu un 0,66% ar kombināciju (starpība nav ticama), bet paasinājumu bija par 17% mazāk. Izmēģinājumus sponsorēja paši uzņēmumi. Mācība: drošuma novērtējums laika gaitā mainās.

The Hospitalist, 2018 ↗

2019Pārskats

Aspirīna astma

Aspirīna izraisīta elpceļu slimība (triāde: astma, deguna polipi, reakcija uz aspirīnu) ir aptuveni 8% cilvēku ar astmu, aptuveni 15% smagas astmas gadījumā. Reakcija sākas 20 minūtes līdz 3 stundas pēc aspirīna un citiem NPL, ketorolaks (injekcija) to var izraisīt jau pēc 15 minūtēm. Drošas ir selektīvie COX-2 inhibitori. Aspirīna un līdzīgu NPL jāizvairās, vajadzības gadījumā specializētā centrā iespējama desensibilizācija.

Medicine Today, 2019 ↗

2018Kohorta

Hormonu tabletes astmas gadījumā

24 117 pieaugušo pāru ar astmu. Perorālo kortikosteroīdu kursu sākšanu pavadīja augstāks risks: osteoporozei un lūzumiem 3,1 reizi, pneimonijai 2,7 reizes, kataraktai 1,5 reizes, depresijai un trauksmei 1,3 reizes, 2. tipa cukura diabētam 1,3 reizes. Risks ir manāms aptuveni no 1 grama kopējās devas, tie ir apmēram četri īsi kursi. Pētījums ir novērojuma pētījums, un to finansēja AstraZeneca.

Price et al., J Asthma Allergy 2018 ↗

Pārskats

Hormoni inhalatorā

Biežas blakusparādības: piena sēnīte mutē, sauss vai sāpošs kakls, aizsmakums. Palīdz mutes skalošana ar ūdeni vai zobu tīrīšana pēc inhalācijas; pret piena sēnīti ārsts vai farmaceits var ieteikt pretsēnīšu gēlu. Nopietnas sekas ir neparastas un ticamākas pie lielām devām daudzus mēnešus. Bērniem lielas devas ilgstoši var aizkavēt augšanu, tāpēc ārsts seko augšanai; pēc NHS datiem, īslaicīga palēnināšanās maz ietekmē galīgo augumu.

NHS ↗

Elpošana

2003Izmēģinājums

Butejko elpošana

90 pieaugušo ar astmu, 6 mēneši. Butejko grupa juta uzlabojumu (simptomi −3 punkti pret −1 un 0) un samazināja bronhodilatatora lietošanu aptuveni par 2 ieelpām dienā. Taču plaušu funkcija, bronhu reaktivitāte, paasinājumi un iespēja samazināt inhalējamos steroīdus nemainījās. Ierīce, kas atdarināja pranajamu, no viltus ierīces neatšķīrās.

Cooper et al., Thorax 2003 ↗

2023Pārskats

Holotropā un citi piespiedu elpošanas veidi

Piespiedu elpošanas praksju pārskatā aprakstītas neparastas apziņas stāvokļa izmaiņas un „iespējams” ieguvums ar stresu un traumu saistītu traucējumu gadījumā, un tajā tiek lūgti stingri klīniskie izmēģinājumi. Datu, ka tas ārstē astmu vai alerģiju, pārskatā nav. Ātra dziļa elpošana izraisa hipokapniju un alkalozi, un daļai cilvēku ar astmu tā var izraisīt lēkmes.

Fincham et al., 2023 ↗

Paskaidrojums

Problēmas sakne

Noskaidrot, uz ko tieši ir reakcija (alerģijas izmeklēšana), un samazināt saskari ar alergēnu: ērcītes, pelējums, ziedputekšņi, dzīvnieki, dūmi, auksts gaiss. Skalot degunu ar fizioloģisko šķīdumu, ārstēt hronisku iesnu veidu, atmest smēķēšanu, kopā ar ārstu strādāt pie astmas pamatterapijas. Dažu alerģiju gadījumā alergologs var piedāvāt imūnterapiju ar alergēnu. Tas viss dod iespēju samazināt vajadzību gan pēc tabletēm, gan pēc ātrajiem inhalatoriem.

Ko tas bloķē un ko izraksta tālāk

Grupa	Ko dara	Tipiska blakusparādība	Iespējamais ķēdes turpinājums
1. paaudzes antihistamīnidifenhidramīns, hlorfenamīns	Bloķē histamīna receptorus un reizē acetilholīna receptorus	Miegainība, sausa mute, aizcietējums, urīna aizture, apjukums gados vecākiem cilvēkiem	Caurejas līdzeklis, līdzekļi pret sausu muti, dažkārt zāles urīnpūslim
Jaunākās paaudzes antihistamīnicetirizīns, loratadīns, feksofenadīns	Tie paši histamīna receptori, bet vājāk iedarbojas uz smadzenēm	Daļai cilvēku miegainība (biežāk pie cetirizīna), sausa mute	Parasti nav vajadzīgs: var nomainīt zāles
Hormonu aerosoli degunamflutikazons, mometazons	Samazina deguna gļotādas iekaisumu	Sausums, kairinājums, deguna asiņošana	Mitrinoši aerosoli un geli
Asinsvadus sašaurinoši pilieni un tabletesoksimetazolīns, pseidoefedrīns	Sašaurina gļotādas asinsvadus, deguns „atveras”	Aizlikta deguna „atsitiens” pēc trim dienām; pseidoefedrīns: spiediena un pulsa paaugstināšanās, bezmiegs	Vēl viens aerosols, zāles pret spiedienu vai pret bezmiegu
MontelukastsSingulair	Bloķē leikotriēnus, kas sašaurina bronhus un uztūkdina gļotādu	Uzbudinājums, depresija, miega traucējumi, domas par pašnāvību	Miega zāles vai antidepresants, ja blakusparādība netiek atpazīta
Ātrie inhalatorisalbutamols	Atslābina bronhu muskuļus (beta-2 agonisti)	Trīce, sirdsklauves, kālija pazemināšanās	Ja trīci un sirdsklauves noturēs par trauksmi, nomierinošs līdzeklis
Hormoni inhalatorābudezonīds, flutikazons	Samazina iekaisumu bronhos	Piena sēnīte, aizsmakums	Pretsēnīšu gēls
Hormoni tabletēsprednizolons	Nomāc iekaisumu visā organismā	Cukura un spiediena paaugstināšanās, vāji kauli, bezmiegs, garastāvokļa svārstības	Zāles pret osteoporozi, pret cukuru, pret spiedienu, miega zāles

Sleja „Ko dara” ir standarta farmakoloģija. Sleja „Iespējamais turpinājums” ir tipiski piemēri pārdomām: katra ķēde ir atkarīga no konkrētā cilvēka un ārsta lēmuma.

Jautājiet ārstam

Kurš antihistamīns der man, ja es esmu pie stūres vai man ir vairāk par 65?
Kāpēc man nozīmēja montelukastu un vai ir alternatīvas?
Cik dienu drīkstu lietot pilienus vai aerosolu pret aizliktu degunu?
Cik ātrā inhalatora balonu es iztērēju gadā un vai nav laiks pastiprināt pamatterapiju?
Vai manu astmu neizraisa aspirīns vai pretsāpju līdzekļi, ko es lietoju?
Cik hormonu tablešu kursu man ir bijis un vai vērts pārbaudīt kaulus, cukuru un acis?
Kā elpošanas vingrinājumi var papildināt inhalatoru?

Lēkme un anafilakse ir neatliekama palīdzībaElpošanas vingrinājumi neaizstāj glābšanas inhalatoru. Lēkmes, apgrūtinātas elpošanas, zilu lūpu, lūpu, mēles vai rīkles tūskas gadījumā nekavējoties lietojiet nozīmēto inhalatoru vai adrenalīna autoinjektoru un izsauciet ātro palīdzību (112). Negaidiet, kamēr pāries pats no sevis.

★ · Recepšu kaskāde

Recepšu kaskāde

Pirmās tabletes blakusparādību noturēs par jaunu slimību un nozīmē otro tableti. Pēc tam trešo. Terminu ieviesa Kanādas ārsti 1997. gadā, un kopš tā laika tā ir viena no galvenajām zāļu drošuma tēmām gados vecākiem cilvēkiem.

1. solisTablete pret spiedienu (amlodipīns)

BlakusparādībaUztūkušas potītes

2. solisDiurētisks līdzeklis „pret tūsku”

Jauna blakusparādībaBieža urinēšana, kālija zudums, reibonis

1997Definīcija

No kurienes termins

Rošons un Gurvics aprakstīja recepšu kaskādi Britu medicīnas žurnālā: blakusiedarbību kļūdaini noturēja par jaunu stāvokli un ārstēja ar vēl vienām zālēm.

Rochon, Gurwitz. BMJ 1997 ↗

2020Novērojums

Gandrīz katrs desmitais

Pēc gada kādu diurētisku līdzekli bija saņēmuši 9,5% gados vecāku cilvēku, kas sāka lietot zāles, piemēram, amlodipīnu (kontrolgrupā 3%). Pēc autoru aplēsēm, tie var būt 500 tūkstoši līdz 1,3 miljoni lieku diurētisko līdzekļu nozīmējumu gadā.

Savage et al., JAMA Intern Med 2020 ↗

2023Pārskats

Tēma aug

Kaskāžu pētījumu pārskats: tās atrod pie visdažādākajām zālēm, un visbiežāk cilvēkiem, kas vienlaikus lieto daudz zāļu.

Front Pharmacol, 2023 ↗

Kā pārtraukt kaskādi

Reizi gadā aiznesiet ārstam vai farmaceitam visas savas tabletes, tostarp uztura bagātinātājus un bez receptes pirktos līdzekļus.
Pie katra jauna simptoma pajautājiet: „Vai šī nav blakusparādība no tā, ko es jau lietoju?”
Pajautājiet, kuras zāles var atcelt vai samazināt.

Iedomu slimnieks

Iedomu slimnieks un pārdiagnostika

Divas dažādas parādības, ko bieži jauc: kad veselu cilvēku pārvērš par pacientu un kad cilvēks jūtas slikti, bet analīzes ir „normā”.

1. Pārdiagnostika. Kad slimības robežas paplašina (spiediens, holesterīns, cukurs, kaulu blīvums) vai atrod to, kas nekad nebūtu izpaudies, veseli cilvēki kļūst par pacientiem un saņem zāles ar blakusparādībām. Tas aprakstīts literatūrā par „slimību radīšanu” un rakstā par to, kā apturēt kaitējumu veseliem cilvēkiem. Moynihan et al., BMJ 2012 ↗

2. „Analīzes normā, bet jūtos slikti.” Simptomi tomēr ir reāli. Cēloņi var būt dažādi: miega trūkums, uzturs, stress, deficīti (piemēram, B12 pie metformīna lietošanas), bieži arī jau lietoto zāļu blakusparādības. Tāpēc pirmais jautājums pie jauna simptoma: „Vai tā nav blakusparādība no tā, ko es jau lietoju?” Tā ir recepšu kaskāde.

3. Kaitējuma gaidīšana. Izmēģinājumā SAMSON apmēram 90% sūdzību par statīnu radās arī, lietojot viltus tableti. Tas nenozīmē, ka blakusparādības nav: simptomi ir īsti, un cēlonis var būt sarežģīts. Metode: izmēģināt, fiksēt un pārbaudīt kopā ar ārstu. SAMSON, NEJM 2020 ↗

Ko darīt

Vediet dienasgrāmatu: zāļu lietošanas sākuma datums, simptoma parādīšanās datums, deva.
Aiznesiet ārstam vai farmaceitam visas tabletes, tostarp uztura bagātinātājus, un pajautājiet, kura var būt saistīta ar simptomu.
Neatceliet zāles patstāvīgi, pārrunājiet nomaiņu vai devas samazināšanu.

Imunitāte

Kā atbalstīt imunitāti

Vārdus „celt imunitāti” pārdod visdārgāk, bet drošu līdzekļu ir maz. Tas, kas tiešām apstiprināts, ir diezgan garlaicīgs.

7–8 h

Miegs

Hronisks miega trūkums vājina organisma aizsardzību. Tas ir lētākais veids, kā atbalstīt imunitāti.

30 min

Kustības

Mērena ikdienas aktivitāte tiek uzskatīta par vispārējās veselības, tostarp imunitātes, pamatu.

Daudzveidība

Uzturs

Dārzeņi, augļi, pilngraudu produkti. A, C, D, E vitamīnu, cinka, selēna trūkums paaugstina infekciju risku. Pārpalikums imunitāti nestiprina, bet cinka pārpalikums to var pat vājināt.

Neviens ēdiens un neviens uztura bagātinātājs nepaaugstina imunitāti „kopumā”; pārliecinošu pierādījumu par ārstniecības augiem un uztura bagātinātājiem nav, un bagātinātāju sastāvs mēdz atšķirties no etiķetes. Community Cancer Center ↗ Jautājumus par vakcināciju un atveseļošanos pēc ķīmijterapijas vai antibiotikām ir vērts pārrunāt ar ārstu.

Vēsture

No aptiekas uz ielu

Daudzas vielas, kuras tagad sauc par narkotikām, sākās kā aptiekas zāles. Lūk, kā tas izskatījās un ko šie stāsti iemācīja.

1753 / 1948Vēsture

Kā iemācījās pārbaudīt zāles

Skotu ārsts Džeimss Linds aprakstīja sešu skorbuta ārstēšanas veidu salīdzinājumu 12 slimniekiem. 1948. gadā Lielbritānijas Medicīnas pētījumu padomes streptomicīna izmēģinājumā pret tuberkulozi no pētniekiem jau slēpa slimnieku sadalīšanas kārtību (aizzīmogotas aploksnes). To uzskata par vienu no pirmajiem mūsdienu kontrolētajiem izmēģinājumiem.

Chalmers, J R Soc Med 2011 ↗

1937Vēsture

Sulfanilamīda eliksīrs: simts nāves gadījumu

Ražotājs izšķīdināja sulfanilamīdu dietilēnglikolā (antifrīzā) un nepārbaudīja toksicitāti. 1937. gada rudenī 15 ASV štatos nomira vairāk nekā 100 cilvēku. Atbildot tika pieņemts 1938. gada likums, kas pieprasīja pirms pārdošanas pārbaudīt jauno zāļu drošumu.

FDA ↗

1898–1940Vēsture

Heroīns: Bayer „drošās” klepus zāles

Heroīnu sintezēja 1897. gadā un no 1898. gada pārdeva kā līdzekli pret klepu: uzskatīja, ka tas dod morfīna ieguvumu gandrīz bez blakusparādībām un bez pieraduma. Pirmajā gadā saražoja 45 kg, līdz 1913. gadam 970 kg. Ārstu brīdinājumi (piemēram, 1899. gada raksts „Par heroīna bīstamību”) bija mazākumā. Bayer ražošanu pārtrauca 1940. gadā.

ChemistryViews ↗

1859–1914Vēsture

Kokaīns aptiekās, toniķos un dzērienos

Kokaīnu izdalīja 1859. gadā. Ārsti to ieteica pret nogurumu, zobu sāpēm, galvassāpēm un pat pret morfīnismu. Tas ietilpa toniķos un līdzekļos pret siena drudzi, bet Coca-Cola to aizstāja ar kofeīnu tikai 1903. gadā. Pēc aplēsēm, amerikāņi 1906. gadā patērēja tikpat daudz kokaīna kā 1976. gadā, pie uz pusi mazāka iedzīvotāju skaita. Pirmais federālais likums bija 1914. gada Harisona akts.

ASV Tieslietu ministrija, kokaīna vēsture ↗

1936–1940Vēsture

Benzedrīns un pervitīns: amfetamīni

Benzedrīns parādījās kā inhalators pret iesnām, no 1936. gada tā tabletes nozīmēja narkolepsijas, aptaukošanās, hronisku sāpju, zema asinsspiediena gadījumā un „garastāvokļa dēļ”. Pēc kara ar tām tievēja mājsaimnieces. Pervitīnu (metamfetamīnu) uzņēmums Temmler laida tirgū 1938. gadā kā „brīnumtableti”; pēc 1940. gada aprīļa rīkojuma uz fronti nosūtīja vairāk nekā 35 miljonus pervitīna un izofāna tablešu (tā sauca nedaudz pārveidotu uzņēmuma Knoll versiju).

Museum of Health Care ↗ History.com ↗

1957–1962Vēsture

Talidomīds: nomierinošs līdzeklis grūtniecēm

Nomierinošs līdzeklis, ko izrakstīja arī grūtnieču nelabumam, izraisīja smagas attīstības anomālijas bērniem: pēc aplēsēm, ap 10 000 visā pasaulē. ASV apstiprinājumu nedeva: FDA eksperte Frānsisa Kelsija pieprasīja stingrākus datus. 1962. gadā Kefovera–Hrisa grozījums pieprasīja pierādīt ne tikai drošumu, bet arī efektivitāti un saņemt informētu piekrišanu.

Smithsonian ↗

1951–1984Vēsture

Metakvalons (kvalūds): „laba miega zāle”

Sintezēts Indijā 1951. gadā pretmalārijas līdzekļu pētījumos, miega zāļu īpašības atklāja 1955. gadā. Līdz 1965. gadam kļuva par visbiežāk nozīmēto nomierinošo līdzekli Lielbritānijā. Izveidojās atkarība, no 1980. gadu sākuma to izņēma no tirgus, bet ASV tas kļuva par I saraksta vielu 1984. gadā. Džons Ekmans, uzņēmuma Rorer (Quaalude ražotājs) priekšsēdētājs, teica, ka zāles deva mazāk nekā 2% pārdošanas apjoma un 98% galvassāpju.

Wikipedia ↗

1963–1985Vēsture

Valijs: „mammas mazais palīgs”

Diazepāmu apstiprināja 1963. gadā. 1978. gadā ASV pārdeva vairāk nekā divus miljardus tablešu, bet 1970. gados tas bija pasaulē visbiežāk nozīmētās zāles. Sievietes to lietoja manāmi biežāk nekā vīrieši. Pēc patenta beigām 1985. gadā to pārdeva ar vairāk nekā 500 ģenēriskajiem nosaukumiem.

Royal Society of Chemistry ↗

1970. gadiPSRS

Fenazepāms

Benzodiazepīnu fenazepāmu izstrādāja PSRS 1970. gadu vidū un beigās. Tas joprojām ir starp visbiežāk nozīmētajiem benzodiazepīniem Krievijā un NVS valstīs, bet nav licencēts pārējā pasaulē. Ārpus NVS tā parādīšanās radīja bažas par ļaunprātīgu lietošanu.

Dundee, 2013 ↗

1996–2020Tiesa

OxyContin

Zāles, ko reklamēja kā mazāk izraisošas atkarību. 2007. gadā Purdue atzina vainu nepareizā marķēšanā (sods virs 600 miljoniem dolāru, vēl 34,5 miljoni no trim vadītājiem), 2020. gadā atzina vainu trijos krimināllietas punktos.

NPR, 2007 ↗ NBC News, 2020 ↗

2007–2012Krievija

Kodeīns bez receptes un „krokodils”

Kodeīnu saturošas tabletes pārdeva aptiekās bez receptes, un no tām gatavoja dezomorfīnu („krokodilu”). 2007. gadā dezomorfīnu epizodiski lietoja 19 Krievijas reģionos, līdz 2009. gadam regulāri 60. 2010. gada pirmajā ceturksnī policija konfiscēja dezomorfīnu 65 miljonu vidējo vienreizējo devu apmērā, izgatavotu no aptiekās pirktām zālēm. Kodeīna izsniegšanu pēc receptes Veselības un sociālās attīstības ministrija 2011. gadā plānoja ieviest no 2012. gada jūnija.

Pharmvestnik, 2010 ↗ Interfax, 2011 ↗

Par mefedronu (labojums). Mefedrons nav nācis no farmācijas: tas ir ķīmisks savienojums, sintezēts 1929. gadā un aizmirsts. 2000. gadu sākumā to atkal „atklāja”, un 2007.–2010. gadā tas izplatījās kā „legāls” ielas aizvietotājs amfetamīniem un ekstazī, bieži ar nosaukumu „augu mēslojums” vai „vannas sāls”. Valstis to aizliedza ātri: Izraēla 2008. gada janvārī, Zviedrija 2008. gada decembrī, Apvienotā Karaliste 2010. gada aprīlī, ES 2010. gada decembrī. Lietotāji aprakstīja eiforiju un runātīgumu, dažiem bija tieksme un vēlme lietot vēl. Starp smagajām sekām aprakstīti krampji, serotonīna sindroms, miokardīts, taču daudzi gadījumi saistīti ar vielu sajaukšanu. Ticamu to cilvēku īpatsvaru, kam izveidojās atkarība, mēs neatradām. Wikipedia, mefedrons ↗

Atkārtojošs scenārijs. Jauna viela → „droša un bez pieraduma” → masveida nozīmēšana → atkarība un kaitējums → aizliegums vai pastiprināts regulējums. Katru reizi kaitējums kļuva acīmredzams tikai pēc gadiem. Tāpēc jautājumu „ko zina par blakusefektiem un pieradumu?” ir vērts uzdot arī šodien, tostarp par zālēm, kas tikai nonāk tirgū.

Nauda · Tirgus

Tirgus, tabletes cena un ģenēriskās zāles

Zāles ir ne tikai medicīna, bet arī milzīga nozare. Naudas izpratne palīdz saprast, kāpēc par blakusefektiem runā mazāk nekā par ieguvumu.

≈ 1,6 trilj. $pasaules izdevumi zālēm 2025. gadā pēc IQVIA prognozes (pirms atlaidēm un atmaksām) PharmExec ↗

> 2,6 trilj. $IQVIA prognoze 2030. gadam. Visvairāk aug onkoloģija, imunoloģija, diabēts un aptaukošanās IQVIA ↗

94,2 mljrd. $Johnson & Johnson ieņēmumi 2025. gadā, pirmā vieta. Eli Lilly: 65,2 mljrd. (+45% pret 2024. gadu) GxP News ↗

≈ 153 mljrd. $desmit 2024. gada vispārdotāko zāļu kopējais pārdošanas apjoms (pēc tabulas zemāk, summa mūsu)

Vispārdotākās zāles

№	Zāles	Uzņēmums	No kā	Pārdošana 2024, mljrd. $
1	Keytrudapembrolizumabs	Merck	vēzis (imūnterapija)	29,5
2	Eliquisapiksabāns	BMS / Pfizer	antikoagulants	20,7
3	Ozempicsemaglutīds	Novo Nordisk	2. tipa diabēts	17,5
4	Dupixentdupilumabs	Sanofi / Regeneron	dermatīts, astma	14,2
5	Biktarvybiktegravīrs u.c.	Gilead	HIV	13,4
6	Jardianceempagliflozīns	Boehringer / Lilly	diabēts, sirds, nieres	12,4
7	Skyrizirizankizumabs	AbbVie	psoriāze, Krona slimība	11,7
8	Darzalexdaratumumabs	Johnson & Johnson	multiplā mieloma	11,7
9	Mounjarotirzepatīds	Eli Lilly	2. tipa diabēts	11,5
10	Stelaraustekinumabs	Johnson & Johnson	psoriāze, Krona slimība	10,4

Dati par 2024. gada pārdošanu. Xtalks ↗ Ievērojiet: biežākās tabletes, ko lieto miljoniem cilvēku (statīni, amlodipīns, metformīns, omeprazols), šajā sarakstā nav. Tie ir lēti ģenēriskie preparāti. Pārdošanas virsotnē ir dārgas zāles pret vēzi un imūnslimībām, diabētu un aptaukošanos.

Cik pelna: marža

Jaunas patentētas zāles×600–1200

Sofosbuvīra 12 nedēļu kursa pašizmaksas aplēse lielos ražošanas apjomos ir $68–136, cena ASV ir $84 000. Tā ir analīzes autoru aplēse, nevis uzņēmuma dati, un tajā nav iekļautas izstrādes izmaksas. Scientific American ↗

Insulīns$78–108 pret $531–1251

Glargīna insulīna ienesīgas cenas aplēse gadam ārstēšanas konkurences apstākļos un cena, ko maksā valdības (Apvienotā Karaliste $532, ASV $1251). BMJ Global Health, 2018 ↗

Daraprim+5456%

2015. gadā uzņēmums Turing paaugstināja tabletes cenu no $13,50 līdz $750 (pieaugumu vērtēja ap 5000%, precīzāk 5456% pēc mūsu aprēķina); 2018. gadā daudzas aptiekas joprojām prasīja vairāk nekā $800 par tableti. Healio ↗

1000%, 2000%? Atsevišķām jaunām patentētām zālēm starpība starp pašizmaksu un cenu var būt simtiem reižu un vairāk. Taču tā nav tīra peļņa: no cenas maksā par neveiksmīgām izstrādēm, izmēģinājumiem, popularizēšanu un nodokļiem. Tīrā peļņa pēc nodokļiem un visiem izdevumiem 25 lielākajiem farmācijas uzņēmumiem 2015. gadā vidēji bija 20,1% no ieņēmumiem, visiem izlases farmācijas uzņēmumiem 17,1%, pārējiem izlases uzņēmumiem 8,6% (Bloomberg aprēķins GAO ziņojumam, 403 uzņēmumi, vidējie svērti pēc ieņēmumiem). Tie ir viena gada dati; secinājums par to, ko uzskatīt par taisnīgu peļņas normu riskantai nozarei, paliek strīdīgs. GAO, 2017 (Stanford) ↗

Cik maksā jaunu zāļu radīšana

$708 milj.

Mediāna 38 zālēm

RAND pētījums par 38 zālēm, ko FDA apstiprināja 2019. gadā, ņemot vērā kapitāla izmaksas un neveiksmīgos projektus. Vidējais ir $1,31 mljrd., bet tiešās izmaksas bez korekcijām: mediāna $150 milj., vidējais $369 milj. Mulcahy et al., JAMA Netw Open, 2025 ↗

$2,23 mljrd.

Vidējais Big Pharma „aktīvs”

Pēc Deloitte aplēses 20 lieliem uzņēmumiem 2024. gadā (izmaksas uz vienām tirgū nonākušām zālēm). Gaidāmā pētniecības un izstrādes atdeve ir 5,9% (3,8% bez GLP-1 zālēm, piemēram, semaglutīda). Fierce Biotech ↗

≈ 2×

Popularizēšana pret zinātni

Divu Jorkas Universitātes pētnieku aplēse (2008): ASV farmācijas nozare popularizēšanai tērē gandrīz divreiz vairāk nekā pētniecībai. Tā ir aplēse, nevis uzņēmumu atskaites dati, un nozare apgalvo pretējo. BioSpace ↗

Izkliede ir milzīga, jo lielākā daļa kandidātu tirgu nesasniedz, un viena panākuma cenā ir iekļauta daudzu neveiksmju cena. Cik visi pasaules uzņēmumi kopā gadā tērē pētniecībai, šai vietnei uzticamu avotu neatradām un skaitli nenorādām.

Kas ir ģenēriskās zāles

1Uzņēmums rada molekulu un to izmēģina

2Patents: monopols uz laiku (parasti 20 gadi no pieteikuma iesniegšanas)

3Kamēr patents darbojas, cena ir augsta

4Patents beidzies: parādās ģenēriskās zāles, cena krītas

Oriģinālās (zīmola) zāles rada un patentē uzņēmums. Ģenēriskās zāles ir tā pati aktīvā viela, ko pēc patenta beigām ražo citi ražotāji. Regulatori pieprasa pierādīt, ka tās uzsūcas tāpat kā oriģināls; pieļaujama neliela izkliede (parasti 80–125% robežās). Palīgvielas var atšķirties, un cilvēkiem ar alerģiju pret krāsvielām vai pildvielām vērts izlasīt sastāvu. Biosimilārs ir sarežģītu bioloģisko zāļu analogs (piemēram, insulīna vai antivielu); tas ir līdzīgs, bet ne identisks.

Ģenērisko zāļu ražotāju apvienība ziņo: 2024. gadā ASV ģenēriskās zāles un biosimilāri veidoja 90% recepšu, bet tikai 12% izdevumu zālēm, un ietaupīja sistēmai 467 miljardus dolāru. Pie tam no 118 bioloģiskajām zālēm, kuru patents beigsies tuvāko desmit gadu laikā, biosimilāri tiek izstrādāti tikai 12. Avots ir pašu ģenērisko zāļu ražotāju organizācija, tas ir jāatceras. AAM, 2025 ↗

Kāpēc zāles ir „ķīmiskas”, nevis „dabiskas”

Tabletes un kapsulas uz paracetamola, ibuprofēna, aspirīna, amoksicilīna, metformīna un atorvastatīna formulu fona — Ilustrācija

Likums

Ko var patentēt

Princips, ko ASV Augstākā tiesa apstiprināja Myriad lietā (2013): izolēts dabas objekts (tur gēns) nav patentējams kā „dabas produkts”, bet cilvēka radīts (kDNS) ir patentējams. Zālēm tas nozīmē: augu vai vielu „kā tā ir” aizsargāt ir grūti, bet pārveidotu molekulu, iegūšanas paņēmienu, zāļu formu un jaunu lietojumu var. Tas ir viens no iemesliem, kāpēc uzņēmumi iegulda pārveidotās molekulās.

Goodwin Law, 2013 ↗

2020Pārskats

Taču „dabisku zāļu nav” nav patiesība

No 185 mazmolekulāriem pretaudzēju līdzekļiem, kas apstiprināti 1981.–2019. gadā, 62 (33,5%) ir dabas produkti vai to tiešie atvasinājumi, bet kopā ar sintētiskiem savienojumiem, kas radīti, balstoties uz dabiskām struktūrām, 64,9%. Aspirīns izaudzis no vītola mizas, lovastatīns no sēnes, paklitaksels no īves. Dabiski savienojumi joprojām ir daudzu zāļu pamatā; tos bieži pārveido, un tas, cita starpā, padara produktu patentējamu.

Newman, Cragg, J Nat Prod 2020 ↗

Paskaidrojums

Kāpēc ārstniecības augus nepēta tāpat

Pilni augu līdzekļu klīniskie izmēģinājumi maksā tikpat, cik ķīmisku zāļu izmēģinājumi, bet ar patentu aizsargātu ieņēmumu nav. Tas ir ekonomisks arguments, nevis pierādījums, ka augi nedarbojas vai darbojas. Katram līdzeklim vajadzīgi savi izmēģinājumi.

Nauda un patiesība

Kad par kaitējumu klusēja

Mēs nesakām, ka visi ārsti un visi uzņēmumi ir negodīgi. Taču ir tiesā pierādīti gadījumi. Tie parāda, kāpēc par blakusefektiem jāprasa pašam.

Noslēgts loks no astoņām ainām: slimība, ārsts, zāles, farmācijas uzņēmums, reklāma, fabrika, noliktava un jauna slimība; centrā naudas maiss — Ilustrācija

Autora skatījums. Shēma rāda, kā naudas intereses var barot loku „slimība → zāles → jauna slimība”. Tā ir ilustrācija, nevis pierādījums: tā vienkāršo. Lielākā daļa ārstu ārstē godprātīgi, un zāles glābj dzīvības. Ar tiesu apstiprināti tikai tālāk minētie gadījumi.

2007. un 2020. gads · Purdue Pharma$634 milj., pēc tam ≈ $8 mljrd.

2007. gadā uzņēmums atzina vainu krāpnieciskā OxyContin nepareizā marķēšanā: sodi virs 600 miljoniem dolāru un vēl 34,5 miljoni no trim vadītājiem. 2020. gadā tas atzina vainu trijos krimināllietas punktos: regulatoru maldināšana un maksājumi ārstiem par zāļu izrakstīšanu.

NPR, 2007 ↗ NBC News, 2020 ↗

2012 · GSK$3 mljrd.

Nelikumīga Paxil popularizēšana pusaudžiem un Wellbutrin popularizēšana svara zaudēšanai, noslēpti drošuma dati par Avandia.

ASV Tieslietu ministrija ↗

2004–2007 · Merck$4,85 mljrd.

Pretsāpju līdzekli Vioxx atsauca divkārša infarktu un insultu skaita pieauguma dēļ. Maksājumi pēc prasībām bez vainas atzīšanas.

NPR ↗

MI palīgs

Pajautājiet par jebkurām zālēm

Visu zāļu blakusefektus vienā lappusē nevar aprakstīt. Uzdodiet jautājumu cilvēciski: palīgs atbild īsi, nošķir „pierādīts / novērojums / hipotēze” un norāda, ko pajautāt ārstam. Tas var kļūdīties un diagnozes neuzstāda.

Jūsu jautājums

Oficiālās instrukcijas jebkurām zālēm

DailyMed (ASV)Oficiālās FDA instrukcijas tūkstošiem zāļu, sadaļas Adverse Reactions un Warnings. Eiropas Zāļu aģentūraZāļu katalogs un to instrukcijas pacientiem ES valodās. Zāļu valsts aģentūra (Latvija)Zāļu reģistrs un informācija par blakusparādībām.

Jūsu balss

Kā ziņot par blakusefektu

Par daudzām zāļu briesmām regulatori uzzināja no parastu pacientu ziņojumiem. Ziņot var ikviens, ne tikai ārsts.

Latvija

Zāļu valsts aģentūra pieņem ziņojumus par blakusparādībām tīmekļa vietnē zva.gov.lv.

zva.gov.lv ↗

Apvienotā Karaliste

Britu regulatora MHRA programma „Dzeltenā karte”.

yellowcard.mhra.gov.uk ↗

ASV

Pārtikas un zāļu pārvaldes programma MedWatch.

FDA MedWatch ↗

Ko norādīt: zāļu nosaukumu un devu, kad sākāt lietot, kas notika un kad, kādas citas zāles lietojat.

Bez tabletes: kopā ar ārstu

Kā samazināt zāles

Ārsti to sauc par deprescribingu: plānveida atcelšana vai samazināšana zālēm, kas vairs nav vajadzīgas vai kaitē vairāk, nekā palīdz. Tā ir normāla ārstēšanas daļa, par ko drīkst un vajag lūgt.

Sastādiet sarakstu

Visas tabletes, pilieni, injekcijas, uztura bagātinātāji un tas, ko nopirkāt bez receptes. Ar devām un ar to, kas un kad nozīmēja.

Pajautājiet par katru

Kāpēc es to lietoju? Kas notiks, ja pārtrauksu? Ko var samazināt vispirms?

Samaziniet pēc plāna

Miega zāles, antidepresantus, opioīdus, hormonus un spiediena tabletes atceļ pakāpeniski un uzraudzībā.

OPTIMISE ↗ Benzodiazepīni ↗

Galvenais noteikumsŠī vietne nesauc pamest zāles. Tā palīdz uzdot ārstam pareizos jautājumus. Jebkuras izmaiņas tikai kopā ar ārstu.

Par autoru

Andrejs Petrovičs

Dzimis 1976. gadā. Informatīvu vietņu par dzīvo ūdeni un meža dāvanām autors. Šo vietni viņš izveidoja, lai ikviens zinātu ne tikai zāļu ieguvumu, bet arī to otru pusi un varētu mierīgi to pārrunāt ar savu ārstu.

TikTok · @amanita_latvija

Avoti